Health insurance I: Statutory health insurance - Cheatsheet

Entwicklungsgeschichte der GKV

Definition:

Entwicklungsgeschichte der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) in Deutschland.

Details:

• 1883: Einführung durch das Gesetz zur Krankenversicherung der Arbeiter unter Otto von Bismarck
• 1930: Einbindung von Angestellten
• 1972: Gesundheitsreformgesetz – Einführung moderner Strukturen
• 1989: Gesundheits-Reformgesetz – Stärkung der Eigenverantwortung
• 2004: GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) – Erweiterung der Leistungen und Effizienzsteigerung
• 2011: Einführung des Gesundheitsfonds zur besseren Finanzsteuerung
• 2019: Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) – Verbesserung der Ärzteverfügbarkeit

Gesetzliche Rahmenbedingungen und Vorschriften

Definition:

Regeln und Gesetze, die das System der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) in Deutschland regeln.

Details:

• SGB V: Sozialgesetzbuch Fünftes Buch, Hauptgesetz für GKV
• Versicherungspflicht: Pflicht zur Krankenversicherung für bestimmte Bevölkerungsgruppen
• Leistungskatalog: Festlegung der durch GKV abgedeckten Leistungen
• Finanzierung: Beiträge basierend auf Einkommen, paritätisch von Arbeitnehmer und Arbeitgeber getragen
• Selbstverwaltung: Kassenärztliche Vereinigungen und Krankenkassen als eigenständige Körperschaften des öffentlichen Rechts
• Morbi-RSA: Risikostrukturausgleich zur Vermeidung von Wettbewerbsverzerrungen

Beitragssatz und Beitragsbemessungsgrenze

Definition:

Beitragssatz: Prozentsatz des Bruttoeinkommens, den Versicherte für die gesetzliche Krankenversicherung zahlen. Beitragsbemessungsgrenze: Maximales Einkommen, bis zu dem Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung erhoben werden.

Details:

• Beitragssatz 2023: 14,6% des Bruttoeinkommens.
• Beitragsbemessungsgrenze 2023: €4.987,50 monatlich bzw. €59.850 jährlich.
• Arbeitgeber und Arbeitnehmer teilen sich die Beiträge in der Regel zu gleichen Teilen.
• Zusätzlicher kassenindividueller Zusatzbeitrag von durchschnittlich 1,3% (variiert je nach Krankenkasse).
• Formel zur Berechnung des monatlichen Beitrags: \[ \text{Monatlicher Beitrag} = \text{Bruttoeinkommen} \times \text{Beitragssatz} \]
• Beitragsstabilisierung erfolgt durch gesetzliche Anpassungen und Reservefonds.

Aufbau und Organisation der Krankenkassen

Definition:

Struktur und Verwaltung der gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland.

Details:

• Krankenkassen als Körperschaften des öffentlichen Rechts
• Selbstverwaltungsprinzip mit Verwaltungsrat und Vorstand
• Finanzierung durch Beitragszahler: Beitragssätze und Beitragsbemessungsgrenze
• Unterscheidung zwischen Primärkassen (z.B. AOK, BKK) und Ersatzkassen (z.B. TK, Barmer)
• Aufsicht durch das Bundesamt für Soziale Sicherung und die Landesaufsichtsbehörden
• Leistungsanspruch gesetzlich geregelt (SGB V)

Finanzierungsmechanismen wie Umlageverfahren und Risikostrukturausgleich

Definition:

Finanzierungsmechanismen helfen, die finanziellen Ressourcen von Krankenversicherungen zu verwalten.

Details:

• Umlageverfahren: Beiträge werden direkt zur Finanzierung gegenwärtiger Leistungen verwendet.
• Risikostrukturausgleich: Finanzausgleich zwischen Krankenkassen zur Vermeidung von Wettbewerbsnachteilen aufgrund unterschiedlicher Risikoprofile der Versicherten.
• Formel für Beitragsaufkommen: \[ B = E \times S \] mit \( B \): Beitragsaufkommen, \( E \): Beitragssatz, \( S \): beitragspflichtige Einnahmen.
• Formel für RSA-Ausgleich: \[ R = \frac{S}{E} \] mit \( R \): Ausgleichszahlung, \( S \): Risikostandardaufwand, \( E \): erwartete Kosten.

Grundprinzipien wie Solidarität und Subsidiarität

Definition:

Grundprinzipien der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung; fördern Gemeinschaft und Eigenverantwortung der Versicherten

Details:

• Solidarität: Beiträge nach Leistungsfähigkeit; Leistungen nach Bedarf
• Subsidiarität: Zuerst Eigenverantwortung, dann staatliche Unterstützung

Leistungsansprüche wie ambulante und stationäre Versorgung

Definition:

Leistungsansprüche umfassen die Bereitstellung medizinischer Versorgung sowohl im ambulanten als auch im stationären Bereich durch die gesetzliche Krankenversicherung (GKV).

Details:

• Ambulante Versorgung: Behandlung durch niedergelassene Ärzte, Therapien, Diagnoseleistungen
• Stationäre Versorgung: Krankenhausaufenthalte, Operationen, Intensivpflege
• Voraussetzungen: Ärztliche Verordnung und Notwendigkeit der Behandlung
• Kostenübernahme: Abrechnung über die elektronische Gesundheitskarte
• Zusatzleistungen: Individuell je nach Krankenkasse, z.B. Homöopathie oder besondere Therapien

Gesundheitsreformen und deren Auswirkungen

Definition:

Änderungen im Gesundheitssystem zur Kostensenkung, Effizienzsteigerung und Verbesserung der Versorgungsqualität.

Details:

• Ziele: Kostensenkung, Effizienzsteigerung, Versorgungsverbesserung.
• Methoden: Gesetzliche Änderungen, Einführung neuer Leistungen, Umstrukturierungen.
• Auswirkungen: Anpassung der Versicherungsbeiträge, Veränderung im Leistungskatalog, Auswirkungen auf Patienten und Leistungserbringer.
• Wichtige Reformen: 2004 Gesundheitsmodernisierungsgesetz (GMG), 2011 Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz (AMNOG).
• Formeln und Begriffe: \textit{Moral Hazard}, \textit{Adverse Selection}, \textit{Solidarprinzip}.