Chirurgie - Exam

Aufgabe 1)

Du bist Assistenzarzt in der chirurgischen Abteilung und begleitest einen Patienten während seiner gesamten Behandlungsdauer. Der Patient, ein 65-jähriger Mann mit Diabetes Mellitus Typ 2, wird wegen einer geplanten abdominalen Hernienoperation aufgenommen. Deine Aufgaben umfassen die präoperative Vorbereitung, Assistenz bei der Operation, postoperative Betreuung sowie das Management von möglichen Komplikationen.

a)

1. Präoperative Vorbereitung: Beschreibe die präoperative Vorbereitung dieses Patienten. Berücksichtige dabei die speziellen Bedürfnisse eines Patienten mit Diabetes Mellitus Typ 2. Gehe insbesondere auf die Aspekte der Patientenaufklärung, Risikoeinschätzung und OP-Planung ein.

Lösung:

Die präoperative Vorbereitung eines Patienten mit Diabetes Mellitus Typ 2 erfordert spezielle Überlegungen und Schritte. Hier sind die wichtigsten Aspekte detailliert beschrieben:

• Patientenaufklärung:
  • Erklärung des Eingriffs: Der Patient sollte umfassend über den geplanten abdominalen Hernieneingriff informiert werden. Dies schließt den Operationsverlauf, mögliche Risiken und den zu erwartenden Heilungsverlauf ein.
  • Besondere Risiken bei Diabetes: Der Patient muss darüber aufgeklärt werden, dass Diabetes Mellitus das Risiko von Wundheilungsstörungen, Infektionen und anderen Komplikationen erhöht.
  • Blutzuckermanagement: Es ist wichtig, dem Patienten die Notwendigkeit der strikten Kontrolle des Blutzuckerspiegels vor und nach der Operation zu erklären.
• Risikoeinschätzung:
  • Anamnese: Eine detaillierte Erfassung der medizinischen Vorgeschichte des Patienten, einschließlich aller diabetesbezogenen Komplikationen (z. B. Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Nierenfunktion), ist notwendig.
  • Körperliche Untersuchung: Eine gründliche körperliche Untersuchung sollte durchgeführt werden, um den allgemeinen Gesundheitszustand zu beurteilen und mögliche Kontraindikationen für die Operation auszuschließen.
  • Labortests: Präoperative Blutuntersuchungen zur Überprüfung der Nierenfunktion, des Blutzuckerspiegels und anderer relevanter Parameter sind erforderlich.
  • Elektrokardiogramm (EKG): Bei Patienten mit Diabetes ist ein EKG notwendig, um mögliche kardiovaskuläre Risiken zu erkennen.
• OP-Planung:
  • Blutzuckermanagement: Ein detaillierter Plan zur Blutzuckerkontrolle vor, während und nach der Operation sollte erstellt werden. Dies kann die Anpassung der Insulintherapie oder oraler Antidiabetika beinhalten.
  • Ernährung: Die Nüchternzeiten vor der Operation müssen klar kommuniziert und an die Bedürfnisse eines diabetischen Patienten angepasst werden, um Hypoglykämien zu vermeiden.
  • Perioperative Medikation: Planung der perioperativen Medikation, einschließlich der Anpassung oder Fortführung von Diabetesmedikamenten und der Verabreichung von Antibiotika zur Vermeidung von Infektionen.
  • Multidisziplinäre Zusammenarbeit: Die enge Zusammenarbeit mit Endokrinologen, Anästhesisten und dem Pflegepersonal ist entscheidend für eine optimale präoperative Vorbereitung.

b)

2. Chirurgische Techniken: Während der Operation bist Du für das Anreichen von Instrumenten zuständig. Erläutere den Gebrauch von mindestens drei verschiedenen Nahtmaterialien und Nahttechniken, die bei einer abdominalen Hernienoperation angewendet werden. Begründe Deine Auswahl.

Lösung:

Während der Operation ist das Anreichen von Nahtmaterialien und das Verstehen der verschiedenen Nahttechniken von großer Bedeutung. Hier sind drei verschiedene Nahtmaterialien und Nahttechniken, die bei einer abdominalen Hernienoperation angewendet werden könnten, zusammen mit den Begründungen für deren Auswahl:

• Vicryl (Polyglactin 910):
  • Eigenschaften: Vicryl ist ein synthetisches, resorbierbares Nahtmaterial, das sich innerhalb von etwa 56-70 Tagen abbaut.
  • Anwendung: Es eignet sich besonders für das Nähen von Weichgewebe sowie für innere Nähte, wo eine dauerhafte Stabilität nicht erforderlich ist.
  • Begründung: Die Resorbierbarkeit ist vorteilhaft, da das Material nach ausreichender Heilung des Gewebes nicht mehr benötigt wird und somit keine weiteren Operationen zur Entfernung erforderlich sind.
• Prolene (Polypropylen):
  • Eigenschaften: Prolene ist ein nicht resorbierbares synthetisches Nahtmaterial mit hoher Zugfestigkeit und guter Gewebeverträglichkeit.
  • Anwendung: Es wird häufig zur Verstärkung der Bauchwand verwendet, insbesondere in Bereichen, die unter hohem Druck stehen oder dauerhaft stabilisiert werden müssen.
  • Begründung: Die dauerhafte Stabilität ist wichtig, um einem erneuten Auftreten der Hernie entgegenzuwirken, vor allem in Regionen mit starker Belastung.
• Ethibond (Polyester):
  • Eigenschaften: Ethibond ist ein nicht resorbierbares, geflochtenes Polyesternahtmaterial mit hoher Reißfestigkeit und minimaler Gewebereaktion.
  • Anwendung: Es wird häufig für die Reparatur und Fixierung von Geweben verwendet, z. B. für die Fixierung von Netzen bei der Hernienreparatur.
  • Begründung: Die hohe Reißfestigkeit und Stabilität machen Ethibond ideal für die Sicherung von Netzen und für Anwendungen, bei denen eine dauerhafte Stärke erforderlich ist.

Zusammen mit diesen Nahtmaterialien werden verschiedene Nahttechniken angewendet:

• Fortlaufende Naht:
  • Beschreibung: Eine fortlaufende Naht wird durch eine Serie von wiederholenden Stichen erstellt, ohne dass der Faden zwischendurch abgeschnitten wird.
  • Begründung: Diese Technik ist schnell, gleichmäßig und reduziert die Anzahl der Knoten, was zu einer verbesserten Heilung und geringeren Narbenbildung führen kann.
• Klammernaht:
  • Beschreibung: Klammernahttechniken verwenden chirurgische Klammern, um das Gewebe schnell und effizient zu verschließen.
  • Begründung: Klammern sind besonders nützlich für die schnelle Hautadaptation und für Situationen, in denen eine schnelle Schließung erforderlich ist.
• Unterbrechungsnaht:
  • Beschreibung: Bei dieser Technik wird jeder Stich einzeln gesetzt und jeweils verknotet.
  • Begründung: Diese Technik bietet eine erhöhte Stabilität bei lokalen Spannungen und reduziert das Risiko eines Nahtdehiszenz (Aufgehen der Naht), da das Versagen eines Stiches die gesamten Nähte nicht beeinflusst.

c)

3. Aseptische Maßnahmen: Nach der Operation bist Du für die aseptische Wundversorgung verantwortlich. Erkläre die Prinzipien der Sterilisation und Desinfektion, und beschreibe den Prozess der sterilen Wundversorgung. Wie unterscheidet sich dieser Prozess bei einem Patienten mit Diabetes Mellitus?

Lösung:

Die aseptische Wundversorgung ist entscheidend für die Vorbeugung von Infektionen, insbesondere bei Patienten mit Diabetes Mellitus, die ein erhöhtes Infektionsrisiko aufgrund einer gestörten Immunabwehr haben. Im Folgenden werden die Prinzipien der Sterilisation und Desinfektion, der Prozess der sterilen Wundversorgung und die speziellen Überlegungen bei einem Patienten mit Diabetes Mellitus erläutert:

• Prinzipien der Sterilisation und Desinfektion:
  • Sterilisation: Sterilisation bezieht sich auf die vollständige Eliminierung aller Mikroorganismen, einschließlich Bakterien, Viren, Pilze und deren Sporen, von medizinischen Instrumenten und Materialien. Gängige Methoden sind Dampfsterilisation (Autoklavierung), Plasma-Sterilisation, Strahlungssterilisation und chemische Sterilisation.
  • Desinfektion: Desinfektion zielt darauf ab, pathogene Mikroorganismen zu reduzieren, um das Risiko einer Infektion deutlich zu senken. Es ist weniger intensiv als Sterilisation und wird für Oberflächen, Haut und nicht-invasives Material angewendet. Beispiele für Desinfektionsmittel sind Alkohol, Chlorverbindungen und Quartäre Ammoniumverbindungen.
• Prozess der sterilen Wundversorgung:
  • Händehygiene: Vor der Wundversorgung sind gründliches Händewaschen und die Desinfektion der Hände mit einem alkoholhaltigen Desinfektionsmittel unerlässlich.
  • Tragen von Sterilmaterialien: Das Anlegen von sterilen Handschuhen, Mundschutz und sterilen Kitteln ist notwendig, um Kontamination zu vermeiden.
  • Wundreinigung: Die Wunde wird mit steriler Kochsalzlösung oder einem geeigneten antiseptischen Mittel gereinigt. Eiter oder Fremdmaterial wird vorsichtig entfernt.
  • Anlegen eines sterilen Verbandes: Sterile Wundauflagen werden verwendet, um die Wunde abzudecken. Diese sollten regelmäßig gewechselt werden, um Feuchtigkeit und Bakterienwachstum zu vermeiden.
  • Verwendung von sterilen Instrumenten: Alle Instrumente, die während der Wundversorgung verwendet werden, müssen steril sein.
• Besondere Überlegungen bei einem Patienten mit Diabetes Mellitus:
  • Erhöhtes Infektionsrisiko: Aufgrund der gestörten Immunabwehr bei Diabetes ist das Infektionsrisiko erhöht. Daher ist eine besonders sorgfältige aseptische Arbeitsweise erforderlich.
  • Blutzuckerkontrolle: Eine gute Blutzuckerkontrolle ist entscheidend, da Hyperglykämie die Wundheilung verzögern und das Infektionsrisiko erhöhen kann. Regelmäßige Blutzuckermessungen und Anpassungen der antidiabetischen Therapie sind notwendig.
  • Regelmäßige Wundkontrollen: Engmaschige Kontrollen der Wunde sind wichtig, um Anzeichen von Infektionen frühzeitig zu erkennen und rechtzeitig behandeln zu können.
  • Nährstoffversorgung: Eine ausgewogene Ernährung mit ausreichender Zufuhr von Proteinen, Vitaminen und Mineralstoffen unterstützt die Wundheilung und stärkt das Immunsystem.

Durch die strikte Einhaltung dieser aseptischen Maßnahmen und die Berücksichtigung der speziellen Bedürfnisse eines Patienten mit Diabetes Mellitus kann das Risiko postoperativer Komplikationen minimiert werden.

d)

4. Postoperative Versorgung und Komplikationsmanagement: Der Patient klagt postoperativ über Schmerzen und zeigt Anzeichen einer möglichen Wundinfektion. Stelle einen detaillierten Plan zur Schmerztherapie und zum Management der Wundinfektion vor. Diskutiere auch die prophylaktischen Maßnahmen zur Verhinderung thromboembolischer Komplikationen.

Lösung:

Ein detaillierter Plan zur postoperativen Versorgung und zum Management von Komplikationen ist entscheidend, um das Wohlbefinden des Patienten zu fördern und potenzielle Risiken zu minimieren. Hier sind die wichtigsten Schritte zur Schmerztherapie, zum Management der Wundinfektion und zur Verhinderung thromboembolischer Komplikationen:

• Schmerztherapie:
  • Schmerzbeurteilung: Regelmäßige Bewertung der Schmerzintensität durch die Verwendung einer numerischen Bewertungsskala (0-10) oder durch verbale Berichte des Patienten.
  • Medikamentöse Therapie:
    • Paracetamol: Anfangsdosierung von 500-1000 mg alle 6-8 Stunden bei leichten bis mäßigen Schmerzen.
    • NSAIDs (z.B. Ibuprofen): 400-600 mg alle 6-8 Stunden, sofern keine Kontraindikationen wie Niereninsuffizienz oder gastrointestinalen Probleme vorliegen.
    • Opioide (z.B. Tramadol): Bei starken Schmerzen, 50-100 mg alle 4-6 Stunden, jedoch mit Vorsicht, da Nebenwirkungen wie Atemdepression und Verstopfung auftreten können.
    • Lokalanästhetika: Einsatz von Wundinfiltration oder Nervenblockaden, um die postoperative Schmerzintensität zu reduzieren.
  • Adjuvante Maßnahmen: Anwendung von nicht-medikamentösen Techniken wie Kühlung der Wunde, Lagerung, Physiotherapie und Entspannungstechniken zur Schmerzlinderung.
• Management der Wundinfektion:
  • Beurteilung: Regelmäßige Inspektion der Wunde auf Anzeichen einer Infektion wie Rötung, Schwellung, Überwärmung, Eiterbildung und verstärkte Schmerzen.
  • Wundpflege: Sterile Reinigung der Wunde mit antiseptischen Lösungen (z.B. Povidon-Iod, Chlorhexidin). Regelmäßiges Wechseln des Verbands.
  • Antibiotikatherapie: Einsatz von Breitbandantibiotika (z.B. Amoxicillin/Clavulansäure) nach Abnahme von Wundabstrichen für eine mikrobiologische Untersuchung. Anpassung der Antibiotika nach Erhalt der Kulturergebnisse.
  • Entlastung der Wunde: Falls notwendig, chirurgische Revision der Wunde zur Drainage von Abszessen oder zur Entfernung von nekrotischem Gewebe.
  • Blutzuckerkontrolle: Optimierung der Blutzuckerspiegel zur Förderung der Wundheilung und Reduzierung des Infektionsrisikos.
• Prophylaktische Maßnahmen zur Verhinderung thromboembolischer Komplikationen:
  • Frühmobilisation: Förderung der raschen Mobilisierung des Patienten zur Verbesserung des Venendurchflusses und zur Reduktion des Thromboserisikos.
  • Kompressionsstrümpfe: Verwendung von elastischen Kompressionsstrümpfen oder intermittierenden pneumatischen Kompressionsgeräten zur Förderung der venösen Rückkehr.
  • Thromboseprophylaxe: Medikamentöse Prophylaxe mit niedrig dosiertem Heparin (z.B. Enoxaparin 40 mg täglich subkutan) oder anderen antithrombotischen Mitteln gemäß den individuellen Risikofaktoren des Patienten.
  • Hydratation: Sicherstellung einer ausreichenden Flüssigkeitszufuhr zur Vermeidung von Blutviskositätserhöhung und Thrombusbildung.

Durch die systematische Anwendung dieser Maßnahmen kann das postoperative Wohlbefinden des Patienten verbessert und das Risiko von Komplikationen minimiert werden.

Aufgabe 2)

Du bist im OP-Saal und assistierst bei einer laparoskopischen Cholezystektomie. Diese minimalinvasive Technik wird zunehmend anstelle von offenen Operationen eingesetzt und bringt verschiedene Vorteile mit sich, wie weniger Schmerzen, eine schnellere Erholung und eine geringere Infektionsrate. Gleichzeitig gibt es jedoch Risiken wie die Verletzung von Organen und Blutungen. Für das Pneumoperitoneum wird Kohlenstoffdioxid verwendet, und das gesamte Verfahren erfolgt durch kleine Schnitte mithilfe von Trokaren.

a)

1. Beschreibe die grundlegenden Schritte zur Herstellung eines Pneumoperitoneums und erläutere, warum Kohlenstoffdioxid hierfür verwendet wird.

Lösung:

Um ein Pneumoperitoneum herzustellen, befolge diese grundlegenden Schritte:

• Initiale Vorbereitung: Der Patient wird in die richtige Position gebracht, normalerweise in Rückenlage mit leicht angehobenen Beinen. Der Bauchraum wird desinfiziert und mit sterilen Tüchern abgedeckt.
• Schnitt und Verankerung des Trokars: Ein kleiner Schnitt wird in den Bauch gemacht, und ein Veress-Nadel oder eine Optikkanüle wird in den Bauchraum eingeführt. Diese Werkzeuge werden verwendet, um den Bauchraum mit Kohlenstoffdioxid zu füllen.
• Insufflation: Kohlenstoffdioxid (CO₂) wird durch die Veress-Nadel oder Optikkanüle injiziert, bis ein ausreichender Druck (meist zwischen 12 und 15 mmHg) erreicht ist. Dies hebt die Bauchdecke an und schafft einen Arbeitsraum für die Chirurgen.
• Platzierung der Trokare: Zusätzliche Trokare werden in den Bauchraum eingeführt, um Instrumente und die Kamera einzuführen, die Chirurgen zur Durchführung der Operation benötigen.

Warum wird Kohlenstoffdioxid verwendet?

• Inert und sicher: CO₂ ist ein inertes Gas und hat keine toxische Wirkung auf den Körper.
• Hohe Löslichkeit: Es ist sehr gut löslich im Blut, was bedeutet, dass bei versehentlicher Aufnahme durch das Gewebe das Gas schnell resorbiert und ausgeschieden wird.
• Kurze Halbwertszeit: CO₂ wird schnell über die Lungen abgeatmet, was das Risiko einer Gasembolie verringert.
• Verfügbarkeit und Kosten: Kohlenstoffdioxid ist leicht verfügbar und kostengünstig, was es zu einer praktikablen Wahl für diese Art von Eingriff macht.

b)

2. Diskutiere die Indikationen für eine laparoskopische Cholezystektomie und die potenziellen Komplikationen, die während des Eingriffs auftreten können.

Lösung:

Die laparoskopische Cholezystektomie ist ein minimalinvasiver Eingriff zur Entfernung der Gallenblase. Sie wird unter bestimmten Indikationen durchgeführt, und obwohl sie viele Vorteile bietet, gibt es auch potenzielle Komplikationen, die während des Eingriffs auftreten können.

Indikationen für eine laparoskopische Cholezystektomie:

• Cholelithiasis (Gallensteine): Häufigste Indikation. Gallensteine können Schmerzen und Entzündungen verursachen.
• Cholezystitis (Gallenblasenentzündung): Akute oder chronische Entzündung der Gallenblase, häufig durch Gallensteine ausgelöst.
• Gallenkoliken: Anfallartige, krampfartige Schmerzen im rechten Oberbauch, verursacht durch Gallensteine.
• Gallenblasenpolypen: Größere Polypen (>1 cm) oder solche mit malignem Potenzial.
• Gallenblasen-Dyskinesie: Funktionelle Störungen der Gallenblase, die zu wiederkehrenden Schmerzen führen.

Potenzielle Komplikationen während des Eingriffs:

• Verletzung der Gallenwege: Kann zu Leckagen oder Strikturen führen und erfordert möglicherweise eine Reoperation.
• Blutungen: Können durch Verletzungen der Leber oder anderer Gefäße im Operationsgebiet verursacht werden.
• Verletzung benachbarter Organe: Magen, Darm, Leber und Blutgefäße können versehentlich verletzt werden.
• Postoperative Infektionen: An der Inzisionsstelle oder im Bauchraum, trotz der minimalinvasiven Technik.
• Tiefe Venenthrombose (DVT) und Lungenembolie (PE): Risikofaktor bei längeren Operationen oder bei prädisponierten Patienten.
• Subkutanes Emphysem: Akkumulation von CO₂ in subkutanen Geweben, wenn das Gas in falsches Gewebe gelangt.
• Abdominale Schmerzen und Blähungen: Aufgrund der Verwendung von CO₂ zur Erstellung des Pneumoperitoneums oder durch Verletzungen.

Die laparoskopische Cholezystektomie bietet viele Vorteile, aber wie bei jedem chirurgischen Eingriff müssen sowohl Indikationen sorgfältig abgewogen als auch potenzielle Risiken berücksichtigt werden.

c)

3. Berechne das Volumen des Kohlenstoffdioxids, das benötigt wird, um ein Pneumoperitoneum bei einem durchschnittlichen Erwachsenen von 70 kg Körpergewicht zu erzeugen, wenn das Peritoneum auf ein Volumen von 6 Litern erweitert wird und der Umgebungsdruck 101,3 kPa beträgt. (Hinweis: Verwende die ideale Gasgleichung PV = nRTen. Konstante: R = 8,314 J/(mol·K), T = 310 K)

Lösung:

Um das Volumen des Kohlenstoffdioxids zu berechnen, das benötigt wird, um ein Pneumoperitoneum bei einem durchschnittlichen Erwachsenen zu erzeugen, verwenden wir die ideale Gasgleichung:

Die ideale Gasgleichung lautet:

PV = nRT, wobei:

• P der Druck in Pascal (Pa) ist,
• V das Volumen in Kubikmetern (m³) ist,
• n die Anzahl der Mol des Gases ist,
• R die universelle Gaskonstante ist (8,314 J/(mol·K)),
• T die Temperatur in Kelvin (K) ist.

Zunächst müssen wir die gegebenen Werte in die entsprechenden Einheiten umrechnen:

• Der Druck beträgt 101,3 kPa = 101300 Pa,
• Das Volumen beträgt 6 Liter = 0,006 m³,
• Die Temperatur beträgt 310 K.

Nun stellen wir die Gleichung nach der Anzahl der Mol (n) um:

n = \frac{PV}{RT}

Einsetzen der gegebenen Werte:

• P = 101300 Pa,
• V = 0,006 m³,
• R = 8,314 J/(mol·K),
• T = 310 K.

n = \frac{101300 \times 0,006}{8,314 \times 310}

Dies führt zu:

• n = \frac{607,8}{2577,34}
• n ≈ 0,236 mol.

Die Anzahl der Mol Kohlenstoffdioxid, die benötigt wird, um ein Pneumoperitoneum bei einem durchschnittlichen Erwachsenen zu erzeugen, beträgt also etwa 0,236 mol.

d)

4. Erkläre, wie eine laparoskopische Hernienreparatur im Vergleich zu einer offenen Hernienreparatur durchgeführt wird und welche Vorteile die minimalinvasive Methode für den Patienten bietet.

Lösung:

Bei der Hernienreparatur stehen zwei Hauptmethoden zur Verfügung: die offene Hernienreparatur und die laparoskopische (minimalinvasive) Hernienreparatur. Im Folgenden wird erklärt, wie beide Verfahren durchgeführt werden und welche Vorteile die laparoskopische Methode für den Patienten bietet.

Offene Hernienreparatur:

• Schnitt: Ein größerer Schnitt wird in der Nähe der Hernie gemacht, um Zugang zum hernierten Gewebe zu erhalten.
• Exposition: Das hernierte Gewebe (Darm, Fettgewebe usw.) wird in den Bauchraum zurückgeschoben.
• Reparatur: Die Wand des Bauchraums wird entweder durch Nähen oder durch Einsetzen eines Netzes verstärkt, um die Schwachstelle zu schließen.
• Schluss: Der Einschnitt wird genäht und geschlossen.

Laparoskopische Hernienreparatur:

• Kleine Schnitte: Mehrere kleine Schnitte (oder Trokare) werden im Bauch gemacht.
• Einführen der Instrumente: Eine Kamera und spezielle Instrumente werden durch diese Trokare eingeführt.
• Pneumoperitoneum: Der Bauchraum wird mit Kohlendioxidgas gefüllt, um Platz für die Operation zu schaffen.
• Visualisierung und Reparatur: Die Kamera überträgt ein vergrößertes Bild vom Inneren des Bauches auf einen Monitor. Der Chirurg verwendet die Instrumente, um das hernierte Gewebe zurück in den Bauchraum zu schieben und ein Netz über die Schwachstelle zu platzieren.
• Schluss: Die Trokare werden entfernt und die kleinen Schnitte werden genäht oder geklebt.

Vorteile der laparoskopischen Methode:

• Weniger Schmerzen: Da die Schnitte kleiner sind, treten in der Regel weniger postoperative Schmerzen auf.
• Schnellere Erholung: Patienten können schneller genesen und somit ihre normalen Aktivitäten früher wieder aufnehmen.
• Weniger Infektionen: Kleinere Schnitte reduzieren das Risiko von Wundinfektionen.
• Geringere Narbenbildung: Die kleinen Einschnitte führen zu weniger auffälligen Narben.
• Bessere Visualisierung: Die vergrößerte Ansicht durch die Kamera bietet dem Chirurgen eine bessere Sicht auf die Hernie und die umliegenden Strukturen.
• Weniger postoperative Komplikationen: Es besteht eine geringere Wahrscheinlichkeit von Komplikationen wie Wunddehiszenz oder Narbenhernien.
• Beidseitige Reparatur: Bei bilateralen Hernien können beide Seiten während desselben Eingriffs repariert werden, ohne dass zusätzliche Schnitte erforderlich sind.

Insgesamt bietet die laparoskopische Hernienreparatur viele Vorteile gegenüber der offenen Methode, insbesondere bei der Reduzierung von Schmerzen und der Erholungszeit. Die Wahl der Methode hängt jedoch von der spezifischen Situation des Patienten und den Empfehlungen des Chirurgen ab.

Aufgabe 3)

Ein 52-jähriger Patient hatte eine Herzoperation und wird nun postoperativ im Überwachungsraum betreut. Im Verlauf der ersten 24 Stunden nach der Operation werden die folgenden Vitalparameter regelmäßig überwacht: Herzfrequenz (HF), Blutdruck (RR), Atemfrequenz (AF), Sauerstoffsättigung (SpO2) und Körpertemperatur. Standardmäßig wird der Patient alle 15 Minuten überprüft. Im Falle von signifikanten Abweichungen von den Normwerten müssen sofortige Maßnahmen ergriffen werden, um Komplikationen zu verhindern.

a)

Nach 6 Stunden postoperativ zeigen die Vitalparameter des Patienten die folgenden Veränderungen: HF: 110 Schläge/Minute, RR: 85/55 mmHg, AF: 22 Atemzüge/Minute, SpO2: 90% und Körpertemperatur: 38.2°C. Analysiere diese Werte im Kontext postoperativer Überwachung und beschreibe potenzielle Komplikationen sowie die angemessenen Sofortmaßnahmen.

Lösung:

• Analyse der Vitalparameter:
  • Herzfrequenz (HF): Ein normaler Ruhepuls liegt bei Erwachsenen zwischen 60 und 100 Schlägen pro Minute. Ein Wert von 110 Schlägen/Minute deutet auf eine Tachykardie hin, die auf Stress, Schmerzen, Infektionen oder Blutungen hinweisen könnte.
  • Blutdruck (RR): Der Blutdruck des Patienten ist mit 85/55 mmHg zu niedrig (Hypotonie). Normale Blutdruckwerte liegen ungefähr bei 120/80 mmHg. Hypotonie kann auf Blutverlust, Dehydrierung oder eine Herzinsuffizienz hinweisen.
  • Atemfrequenz (AF): Ein normaler Erwachsener hat eine Atemfrequenz von etwa 12 bis 20 Atemzüge pro Minute. Eine erhöhte Atemfrequenz von 22 Atemzügen pro Minute (Tachypnoe) kann auf Schmerzen, Angst, Infektionen oder eine Lungenkomplikation hinweisen.
  • Sauerstoffsättigung (SpO2): Normale Werte für die Sauerstoffsättigung im Blut liegen bei 95% bis 100%. Ein Wert von 90% ist niedrig und kann auf eine Hypoxie hindeuten, möglicherweise aufgrund von Atemwegsproblemen oder Lungenkomplikationen.
  • Körpertemperatur: Eine normale Körpertemperatur liegt zwischen 36.1°C und 37.2°C. Eine erhöhte Temperatur von 38.2°C deutet auf eine mögliche Infektion oder eine entzündliche Reaktion im Körper hin.
• Potenzielle Komplikationen:
  • Infektion: Die erhöhte Körpertemperatur und der gesteigerte Puls können auf eine Infektion hindeuten, möglicherweise im Bereich der Operationsstelle oder systemisch.
  • Blutung: Niedriger Blutdruck in Kombination mit einer erhöhten Herzfrequenz könnte auf eine innere Blutung hinweisen.
  • Atemwegs- oder Lungenprobleme: Die verringerte Sauerstoffsättigung und die erhöhte Atemfrequenz können Anzeichen für eine Lungenembolie, Pneumonie oder andere Atemwegsprobleme sein.
• Angemessene Sofortmaßnahmen:
  • Sofortige Benachrichtigung des behandelnden Arztes: Alle diese abnormen Vitalparameter erfordern eine sofortige ärztliche Bewertung.
  • Sauerstoffgabe: Bei einer SpO2 von 90% sollte dem Patienten sofort Sauerstoff verabreicht werden, um die Sauerstoffsättigung zu erhöhen.
  • Intravenöse Flüssigkeitszufuhr: Bei Verdacht auf Hypotonie oder Blutverlust kann eine intravenöse Flüssigkeitsgabe helfen, den Blutdruck zu stabilisieren.
  • Blutuntersuchungen: Bestimmung des Hämoglobins und Hämatokrits, um einen möglichen Blutverlust zu quantifizieren.
  • Antibiotikatherapie: Falls eine Infektion vermutet wird, sollten Breitbandantibiotika nach Entnahme von Blutkulturen und anderen relevanten Proben begonnen werden.
  • Schmerzkontrolle: Eine effektive Schmerztherapie kann helfen, die Herzfrequenz und Atemfrequenz zu normalisieren.
  • Überwachung: Die Vitalparameter des Patienten sollten weiterhin in kürzeren Intervallen als alle 15 Minuten überwacht werden, um eine Verschlechterung rechtzeitig zu erkennen.

b)

Berechne bei einer kontinuierlichen Überwachung über 24 Stunden hinweg, wie oft Vitalparameter mindestens dokumentiert werden sollten, wenn die Überwachung alle 15 Minuten erfolgt. Wie viele Dokumentationen ergeben sich, wenn der Patient in den letzten 12 Stunden als stabil eingestuft wird und die Überwachung daher auf alle 45 Minuten angepasst wird?

Lösung:

• Berechnung der Dokumentationen bei 15-minütiger Überwachung:
  • In einer Stunde gibt es 60 Minuten. Wenn die Überwachung alle 15 Minuten erfolgt, bedeutet das:\( \frac{{60 \text{{ Minuten}}}}{{15 \text{{ Minuten}}}} = 4 \text{{ Überwachungen pro Stunde}} \)
  • Über 24 Stunden hinweg ergibt sich dann:\( 4 \text{{ Überwachungen pro Stunde}} \times 24 \text{{ Stunden}} = 96 \text{{ Überwachungen}} \)
• Berechnung der Dokumentationen bei 45-minütiger Überwachung für die letzten 12 Stunden:
  • In einer Stunde gibt es 60 Minuten. Wenn die Überwachung alle 45 Minuten erfolgt, bedeutet das:\( \frac{{60 \text{{ Minuten}}}}{{45 \text{{ Minuten}}}} = 1.\bar{3} \text{{ Überwachungen pro Stunde}} \rightarrow 1.33 \text{{ Überwachungen pro Stunde (gerundet auf 2 Nachkommastellen)}} \)
  • Über 12 Stunden hinweg ergibt sich dann:\( 1.33 \text{{ Überwachungen pro Stunde}} \times 12 \text{{ Stunden}} = 16 \text{{ Überwachungen}} \)
• Gesamte Anzahl der Dokumentationen:
  • Die ersten 12 Stunden bei einer 15-minütigen Überwachung:\( 4 \text{{ Überwachungen pro Stunde}} \times 12 \text{{ Stunden}} = 48 \text{{ Überwachungen}} \)
  • Die letzten 12 Stunden bei einer 45-minütigen Überwachung: 16 \text{{ Überwachungen}}
  • Gesamtzahl der Überwachungen:\( 48 \text{{ Überwachungen}} + 16 \text{{ Überwachungen}} = 64 \text{{ Überwachungen}} \)

Aufgabe 4)

Ein 25-jähriger Mann wird nach einem Autounfall in die Notaufnahme eingeliefert. Bei der Ankunft zeigt der Patient offensichtliche Anzeichen von Atemnot, Blutdruckabfall und vermindertem Bewusstsein. Die Versorgung und Beurteilung des Patienten muss nach dem ABCDE-Schema erfolgen.

a)

(a) Beschreibe die Schritte, die Du zur Sicherung der Atemwege (A) bei diesem Patienten unternehmen würdest.

Lösung:

Um die Atemwege (A) bei einem Patienten nach dem ABCDE-Schema zu sichern, sind die folgenden Schritte erforderlich:

• Überprüfen der Atemwege: Stelle sicher, dass die Atemwege frei sind. Dies kann durch visuelle Inspektion, das Entfernen von sichtbaren Fremdkörpern und das Überprüfen auf Geräusche beim Atmen (z.B. Stridor) erfolgen.
• Ansprechen und Reaktion überprüfen: Frage den Patienten, ob er dich hören und antworten kann. Ein bewusstloser Patient hat das Risiko, dass die Zunge die Atemwege blockiert.
• Kopf überstrecken und Kinn anheben: Bei Bewusstlosen sollte der Kopf überstreckt und das Kinn angehoben werden, um die Atemwege offen zu halten. Wenn eine Wirbelsäulenverletzung vermutet wird, verwende den Esmarch-Handgriff, um eine gute Ausrichtung ohne Überstreckung zu erreichen.
• Atemwegshilfen: Falls notwendig, verwende Hilfsmittel wie eine oropharyngeale oder nasopharyngeale Atemwegshilfe, um die Atemwege zu sichern.
• Saugen: Entferne Sekrete oder Blut mit einem Absauggerät, um die Atemwege freizuhalten.
• Intubation: Bei fortgesetzten Atemwegsproblemen oder Bewusstlosigkeit kann eine endotracheale Intubation erforderlich sein. Dies sollte von jemanden mit entsprechender Erfahrung durchgeführt werden.
• Sauerstoffzufuhr: Stelle sicher, dass der Patient ausreichend Sauerstoff erhält. Verwende eine Maske mit Reservoir oder eine nasale Sauerstoffbrille, abhängig von der Situation und dem Sauerstoffbedarf des Patienten.

b)

(b) Erkläre, wie Du die Beatmung (B) des Patienten gewährleistest und welche Maßnahmen Du ergreifen würdest, wenn die SpO2-Werte unter 90% fallen.

Lösung:

Um die Beatmung (B) des Patienten nach dem ABCDE-Schema sicherzustellen, sollten die folgenden Schritte unternommen werden:

• Beurteilung der Atmung: Überprüfe die Atemfrequenz, Atemtiefe und Atemmuster des Patienten. Achte auf Anzeichen von Atemnot, wie z.B. Kurzatmigkeit, Benutzung der Atemhilfsmuskulatur oder paradoxe Atmung.
• Überwachung der Sauerstoffsättigung: Messe die Sauerstoffsättigung (SpO2) mittels eines Pulsoximeters. Normalerweise sollte der SpO2-Wert bei einem gesunden Erwachsenen über 94% liegen.
• Sauerstoffzufuhr erhöhen: Falls der SpO2-Wert unter 94% fällt, stelle sicher, dass der Patient zusätzlich Sauerstoff erhält. Beginn mit einer Sauerstoffmaske mit Reservoir (oft als Non-Rebreather-Maske bezeichnet) und stelle eine Flussrate von 10-15 Litern pro Minute ein.
• Kontinuierliche Überwachung: Überwache kontinuierlich die SpO2-Werte, den klinischen Zustand des Patienten und die Effektivität der Beatmung.
Wenn die SpO2-Werte unter 90% fallen:
• Erhöhen des Sauerstoffflusses: Stelle sicher, dass die Sauerstoffmaske korrekt angelegt ist und keine Leckage vorliegt. Erhöhe die Flussrate weiter, wenn möglich.
• Überprüfung der Atemwege: Stelle sicher, dass die Atemwege nicht durch Fremdkörper, Blut oder Erbrochenes blockiert sind. Führe bei Bedarf Absaugungen durch.
• Beatmungsunterstützung: Falls die SpO2-Werte weiterhin niedrig bleiben und der Patient nicht effektiv atmet, könnte eine mechanische Unterstützung erforderlich sein. Dies kann durch die Verwendung eines Bag-Valve-Mask-Geräts (Beatmungsbeutel) erfolgen. Falls keine Verbesserung eintritt, erwäge eine endotracheale Intubation, um eine sichere und effektive Beatmung zu gewährleisten.
• Arterielle Blutgasanalyse: Falls möglich, führe eine arterielle Blutgasanalyse durch, um genauere Informationen über den Sauerstoffgehalt und das Kohlendioxidlevel im Blut zu erhalten. Dies kann helfen, das weitere Vorgehen besser zu planen.
• Weitergehende Überlegungen: Überlege, ob andere Ursachen für die niedrige Sauerstoffsättigung, wie ein Spannungspneumothorax, eine Lungenembolie oder andere Thoraxverletzungen, vorliegen könnten. Handelt nach dem entsprechenden Handlungsalgorithmus.

c)

(c) Der Blutdruck des Patienten beträgt 80/50 mmHg. Erkläre die Schritte zur Kreislaufsicherung (C) und Volumenmanagement, die Du in dieser Situation durchführen würdest. Berechne, wie viel Volumen Du initial verabreichen würdest, wenn Du entscheidest, dass der Patient 20 ml/kg Ringer-Laktat-Lösung erhalten soll (Patientengewicht: 70 kg).

Lösung:

Um die Kreislaufsicherung (C) und das Volumenmanagement bei einem Patienten mit einem Blutdruck von 80/50 mmHg durchzuführen, solltest Du die folgenden Schritte beachten:

• Schnelle Beurteilung des Kreislaufs: Überprüfe die Herzfrequenz, den Puls (Qualität, Regelmäßigkeit), die Hautfarbe, -temperatur und -feuchtigkeit. Mache eine orientierende Beurteilung der Kreislaufsituation.
• Erlangung eines intravenösen Zugangs: Lege sofort mindestens einen großlumigen intravenösen Zugang (z.B. eine 14G oder 16G Kanüle) um eine schnelle Flüssigkeitsgabe zu ermöglichen. Falls möglich, lege zwei Zugänge.
• Blutproben: Ziehe Blutproben für Laboruntersuchungen wie Blutbild, Elektrolyte, Blutgase, Laktat und Kreuzprobe für eine mögliche spätere Bluttransfusion.
• Initiale Flüssigkeitsgabe: Verabreiche dem Patienten sofort bolusweise Ringer-Laktat-Lösung oder eine andere isotone Kristalloidlösung. Die Menge richtet sich nach dem klinischen Zustand des Patienten und dem Körpergewicht.
Berechnung des initial zu verabreichenden Volumens:
• Das Gewicht des Patienten beträgt 70 kg.
• Du entscheidest Dich, 20 ml/kg Ringer-Laktat-Lösung zu verabreichen.

Formel zur Berechnung des Volumens:

Volumen (ml) = 20 ml/kg × Patientengewicht (kg)

Rechnung:

Volumen (ml) = 20 ml/kg × 70 kg = 1400 ml

Demnach würdest Du initial 1400 ml Ringer-Laktat-Lösung verabreichen.

d)

(d) Bestimme den neurologischen Status (D) des Patienten mittels der Glasgow Coma Scale (GCS), wenn er auf Schmerzreiz die Augen öffnet (2 Punkte), ungezielte Bewegungen auf Schmerzreize zeigt (4 Punkte) und unzusammenhängend spricht (3 Punkte). Erkläre, welche Gesamtpunktzahl sich daraus ergibt und was dies für den neurologischen Zustand des Patienten bedeutet.

Lösung:

Die Glasgow Coma Scale (GCS) wird verwendet, um den Bewusstseinszustand eines Patienten zu bewerten. Die Skala umfasst drei Kategorien: Augenöffnung, verbale Reaktion und motorische Reaktion. Jede Kategorie hat eine eigene Punktbewertung, die zusammen die Gesamtpunktzahl ergibt.

• Augenöffnung (E): Der Patient öffnet die Augen auf Schmerzreiz. Dies entspricht 2 Punkten.
• Verbale Reaktion (V): Der Patient spricht unzusammenhängend. Dies entspricht 3 Punkten.
• Motorische Reaktion (M): Der Patient zeigt ungezielte Bewegungen auf Schmerzreize. Dies entspricht 4 Punkten.

Die Gesamtpunktzahl berechnet sich durch Summieren der Punkte:

Gesamtpunktzahl = E + V + M

Rechnung:

Gesamtpunktzahl = 2 + 3 + 4 = 9

Daher ergibt sich eine Gesamtpunktzahl von 9 auf der Glasgow Coma Scale.

Interpretation des Ergebnisses: Die Glasgow Coma Scale hat eine Punktespanne von 3 bis 15, wobei 3 die schlechteste und 15 die beste Punktzahl ist.

• 13-15 Punkte: Mildes Schädel-Hirn-Trauma
• 9-12 Punkte: Moderates Schädel-Hirn-Trauma
• 3-8 Punkte: Schweres Schädel-Hirn-Trauma

Mit einer Gesamtpunktzahl von 9 liegt ein moderates Schädel-Hirn-Trauma vor. Dies bedeutet, dass der Patient ein signifikantes neurologisches Defizit hat und eine intensive Überwachung und möglicherweise weitere diagnostische und therapeutische Maßnahmen erforderlich sind.