Notfallmedizin, Teil II, Anästhesiologie, - Exam

Aufgabe 1)

Ein 45-jähriger Mann wird von einem Rettungswagen in die Notaufnahme gebracht. Der Patient wurde bewusstlos auf der Straße gefunden. Die Ersthelfer berichten, dass er sich vor einigen Minuten erbrochen hat und eine flache Atmung aufweist. Er hat keine offensichtlichen äußeren Verletzungen.

Du bist als Notfallmediziner eingeteilt und sollst den Patienten nach dem ABCDE-Schema untersuchen und initial behandeln.

a)

Subteil 1:

• A - Airway: Beschreibe die Maßnahmen, die Du ergreifen würdest, um die Atemwege des Patienten zu sichern und freizuhalten. Was würdest Du machen, wenn der Patient nicht eigenständig atmet?
• B - Breathing: Erläutere, wie Du die Atmung des Patienten überprüfen würdest. Welche Maßnahmen ergreifst Du, wenn die Atmung ineffektiv ist?

Lösung:

Im Folgenden beschreibe ich die Maßnahmen, die Du als Notfallmediziner ergreifen würdest, um den Patienten nach dem ABCDE-Schema zu untersuchen und initial zu behandeln.

• A - Airway: Beschreibe die Maßnahmen, die Du ergreifen würdest, um die Atemwege des Patienten zu sichern und freizuhalten. Was würdest Du machen, wenn der Patient nicht eigenständig atmet?

• 1. Sicherung und Freihaltung der Atemwege:- Überprüfe zunächst, ob der Patient auf Ansprechen oder Schmerzreize reagiert.- Öffne den Atemweg durch Neigen des Kopfes und Anheben des Kinns (bei Verdacht auf Wirbelsäulenverletzung Anwendung des Esmarch-Handgriffes).- Entferne sichtbare Fremdkörper oder Sekrete aus dem Mund.
• 2. Maßnahmen bei ausbleibender eigenständiger Atmung:- Wenn der Patient weiterhin nicht eigenständig atmet, beginne sofort mit der Beatmung mittels Beatmungsbeutel und Maske.- Überprüfe regelmäßig die Lage und Durchlässigkeit der Atemwege.- Wenn nötig, erwäge die Verwendung eines oropharyngealen oder nasopharyngealen Tubus, um die Atemwege offenzuhalten.- Bei schweren Fällen könnte eine endotracheale Intubation erforderlich sein.
• B - Breathing: Erläutere, wie Du die Atmung des Patienten überprüfen würdest. Welche Maßnahmen ergreifst Du, wenn die Atmung ineffektiv ist?

• 1. Überprüfung der Atmung:- Überprüfe die Atmung des Patienten visuell (Brustkorbheben und -senken), fühlbar (Luftstrom an der Wange/Hand) und hörbar (Atemgeräusche).
• 2. Maßnahmen bei ineffektiver Atmung:- Bei einer langsamen, flachen oder unregelmäßigen Atmung: Unterstütze die Atmung mit Beatmungsmaske und Beatmungsbeutel.- Stelle sicher, dass der Patient ausreichend Sauerstoff erhält, indem Du eine Sauerstoffzufuhr einleitest (z.B. über eine Nasensonde oder Sauerstoffmaske).- Überprüfe Sauerstoffsättigung mit einem Pulsoximeter.- Leite, falls erforderlich, weitere diagnostische Maßnahmen ein (z.B. Blutgasanalyse, Röntgen-Thorax), um die Ursache der Atemprobleme zu identifizieren und zu behandeln.

b)

Subteil 2:

• C - Circulation: Du stellst fest, dass der Patient niedrigen Blutdruck und einen schnellen Puls hat. Berechne das mittlere arterielle Druck (MAP) des Patienten, wenn der systolische Druck 80 mmHg und der diastolische Druck 40 mmHg beträgt. Welche Maßnahmen würdest Du ergreifen, um den Kreislauf des Patienten zu stabilisieren?
• D - Disability: Der Patient reagiert nicht auf Ansprache, zeigt jedoch eine Reaktion auf Schmerzreize. Ordne den Zustand des Patienten nach dem AVPU-Schema ein und beschreibe die nächsten Schritte zur weiteren neurologischen Beurteilung.
• E - Exposure: Welche Vorgehensweise wählst Du, um den Patienten auf mögliche Verletzungen zu untersuchen, und auf welche spezifischen Verletzungen oder Anzeichen achtest Du besonders?

Lösung:

Im Folgenden beschreibe ich die Maßnahmen, die Du als Notfallmediziner ergreifen würdest, um den Patienten nach dem ABCDE-Schema zu untersuchen und initial zu behandeln.

• C - Circulation: Du stellst fest, dass der Patient niedrigen Blutdruck und einen schnellen Puls hat. Berechne das mittlere arterielle Druck (MAP) des Patienten, wenn der systolische Druck 80 mmHg und der diastolische Druck 40 mmHg beträgt. Welche Maßnahmen würdest Du ergreifen, um den Kreislauf des Patienten zu stabilisieren?

• 1. Berechnung des mittleren arteriellen Drucks (MAP):Der mittlere arterielle Druck (MAP) kann wie folgt berechnet werden: \( MAP = \frac{{2 \times diastolic \, pressure + systolic \, pressure}}{{3}} \) Setze die Werte ein: \( MAP = \frac{{2 \times 40 + 80}}{{3}} = \frac{{160}}{{3}} = 53.33 \, mmHg \) Der MAP des Patienten beträgt 53.33 mmHg.
• 2. Maßnahmen zur Stabilisierung des Kreislaufs:- Stelle sicher, dass der Patient eine adäquate venöse Zugänge hat (idealerweise großlumige periphere Venenkanülen oder zentrale Venenkatheter).- Beginne sofort mit der Infusion von kristalloiden Lösungen (z.B. Ringer-Laktat oder NaCl 0.9%), um das Blutvolumen zu erhöhen und den Blutdruck zu stabilisieren.- Überwache kontinuierlich lebenswichtige Zeichen (Blutdruck, Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung).- Überlege, bei anhaltender Hypotension, die Gabe von vasopressiven Medikamenten (z.B. Noradrenalin).- Ziehe eine Bluttransfusion in Erwägung, falls ein erheblicher Blutverlust vermutet wird.- Achte auf Anzeichen von inneren Blutungen oder anderen Ursachen für Schockzustände und behandle diese entsprechend.

• D - Disability: Der Patient reagiert nicht auf Ansprache, zeigt jedoch eine Reaktion auf Schmerzreize. Ordne den Zustand des Patienten nach dem AVPU-Schema ein und beschreibe die nächsten Schritte zur weiteren neurologischen Beurteilung.

• 1. AVPU-Schema:- A (Alert): Wach und bei Bewusstsein.- V (Voice): Reagiert auf Ansprache.- P (Pain): Reagiert auf Schmerzreize.- U (Unresponsive): Keine Reaktion.Da der Patient auf Schmerzreize reagiert, ist er im AVPU-Schema als 'P - Pain' einzuordnen.
• 2. Weitere neurologische Beurteilung:- Überprüfe die Pupillenreaktion (Größe, Form, Lichtreaktion) und achte auf Hinweise auf eine Schädigung des zentralen Nervensystems.- Führe eine Glasgow Coma Scale (GCS)-Bewertung durch, um das Bewusstseinsniveau genauer zu bestimmen.- Überprüfe die Motorik und Sensorik in allen Extremitäten, um neurologische Defizite zu erkennen.- Erwäge bildgebende Verfahren (z.B. CT des Kopfes), um strukturelle Ursachen für die Bewusstlosigkeit auszuschließen.- Ziehe eine Konsultation durch einen Neurologen oder Neurochirurgen in Betracht, falls nötig.

• E - Exposure: Welche Vorgehensweise wählst Du, um den Patienten auf mögliche Verletzungen zu untersuchen, und auf welche spezifischen Verletzungen oder Anzeichen achtest Du besonders?

• 1. Vorgehensweise zur Untersuchung auf mögliche Verletzungen:- Entferne die Kleidung des Patienten, um eine vollständige körperliche Untersuchung durchführen zu können, dabei achte darauf, den Patienten vor Auskühlung zu schützen (z.B. durch Wärmedecken).- Untersuche den gesamten Körper systematisch von Kopf bis Fuß auf sichtbare Verletzungen, Schwellungen, Verformungen, Blutungen und andere Anzeichen von Trauma.- Überprüfe den Rücken des Patienten, indem Du ihn vorsichtig drehst (unter Beachtung der Wirbelsäulenstabilität).
• 2. Spezifische Verletzungen oder Anzeichen, auf die Du besonders achtest:- Hinweise auf Kopfverletzungen (Prellungen, Schürfwunden, Blutungen aus Nase, Mund, Ohren).- Anzeichen von Brustkorbverletzungen (Prellungen, paradoxe Atmung, thorakale Instabilität).- Anzeichen von Bauchverletzungen (Prellungen, Schwellungen, Abwehrspannung, Schmerzen bei Palpation).- Hinweise auf Frakturen (Schwellungen, Deformitäten, eingeschränkte Beweglichkeit, Schmerz).- Anzeichen von Wirbelsäulenverletzungen (Schmerzen entlang der Wirbelsäule, neurologische Ausfälle).

Aufgabe 2)

Du bist diensthabender Arzt in der Notaufnahme. Ein 60-jähriger Mann wird mit starken Brustschmerzen eingeliefert. Er ist schweißgebadet und berichtet von einer plötzlichen Atemnot. Eine kurze Untersuchung zeigt, dass er blass und kaltschweißig ist. Du ordnest ein EKG an und siehst ST-Hebungen in mehreren Ableitungen. Sein Troponin-Wert ist deutlich erhöht. Im Verlauf der Behandlung erleidet der Patient einen Herzstillstand.

a)

Beschreibe die sofortigen Maßnahmen, die Du bei einem Herzstillstand ergreifen musst. In Deiner Antwort sollten das ABCDE-Schema und die Bedeutung der Defibrillation hervorgehoben werden.

Lösung:

Wenn ein Patient einen Herzstillstand erleidet, sind schnelle und koordinierte Maßnahmen erforderlich, um seine Überlebenschancen zu maximieren. Hier sind die sofortigen Schritte, die Du unternehmen solltest:

• Assess (ABCDE-Schema): Das ABCDE-Schema hilft, systematisch vorzugehen und lebensbedrohliche Zustände zu erkennen und zu behandeln:
  • A (Airway): Atemwege überprüfen und sicherstellen, dass sie frei sind. Bei Bedarf den Kopf überstrecken und einen Esmarch-Handgriff durchführen oder einen Guedel-Tubus einführen.
  • B (Breathing): Atemkontrolle durchführen. Ist der Patient atemlos, unverzüglich mit Beatmung beginnen. Dazu können Beutel-Masken-Beatmung oder eine maschinelle Beatmung verwendet werden.
  • C (Circulation): Kreislauf überprüfen. Puls kontrollieren (z.B. A. carotis), falls pulslos, sofort mit Herzdruckmassage beginnen. Alternierend bei Erwachsenen: 30 Kompressionen gefolgt von 2 Beatmungen.
  • D (Disability): Bewusstseinszustand überprüfen (AVPU-Schema: Alert, Verbal response, Pain response, Unresponsive).
  • E (Exposure): Den gesamten Körper auf Verletzungen oder Blutungen überprüfen. Dies kann später erfolgen, sobald die primären lebensrettenden Maßnahmen eingeleitet sind.
• Defibrillation: Falls ein Defibrillator (AED) verfügbar ist, sollte dieser sofort eingesetzt werden. Die Bedeutung der Defibrillation kann nicht genug betont werden, da sie die effektivste Behandlung für bestimmte Herzrhythmen (wie Ventrikelflimmern oder pulslose ventrikuläre Tachykardie) darstellt.1. Defibrillator einschalten und die Anweisungen befolgen.2. Elektroden auf die nackte Brust des Patienten kleben.3. Gerät analysiert den Herzrhythmus und gibt Anweisungen zur Schockabgabe falls notwendig.4. Falls ein Schock empfohlen wird: sicherstellen, dass niemand den Patienten berührt, und den Schock auslösen.
• Advanced Life Support (ALS): Sobald verfügbar, sollte das medizinische Team fortschrittliche Maßnahmen wie Medikamentengabe (z.B. Adrenalin, Amiodaron), Intubation und erweiterte Überwachungs- und Beatmungstechniken durchführen.

Diese Maßnahmen sollten in enger Absprache mit Deinem Team schnell und effizient durchgeführt werden, um die Überlebenschancen des Patienten zu maximieren.

b)

Angenommen, der Patient hätte statt eines Herzinfarkts Symptome einer instabilen Angina ohne EKG-Veränderungen oder Troponin-Anstieg gezeigt. Welche diagnostischen und therapeutischen Schritte würdest Du einleiten und warum?

Lösung:

Im Falle einer instabilen Angina ohne EKG-Veränderungen oder Troponin-Anstieg sind die diagnostischen und therapeutischen Schritte ebenfalls entscheidend, um die Prognose des Patienten zu verbessern und mögliche Komplikationen zu verhindern:

• Diagnostische Schritte:
  • Anamnese und körperliche Untersuchung: Detaillierte Erhebung der Anamnese (Schmerzcharakter, Auslöser, Dauer, Begleitsymptome) sowie eine gründliche körperliche Untersuchung.
  • Überwachung: Kontinuierliche Überwachung der Vitalzeichen (Herzfrequenz, Blutdruck, Sauerstoffsättigung).
  • EKG: Wiederholte EKG-Kontrollen, um dynamische Veränderungen zu erkennen, die auf eine Ischämie hinweisen können.
  • Blutuntersuchungen: Serologische Tests, einschließlich wiederholter Messungen von Troponin, um sicherzustellen, dass kein Anstieg übersehen wird.
  • Bildgebung: Echokardiographie, um die Herzfunktion zu beurteilen und strukturelle Probleme auszuschließen.
• Therapeutische Schritte:
  • Sauerstoffgabe: Sicherstellen einer adäquaten Sauerstoffversorgung, vor allem bei Patienten mit Hypoxämie.
  • Medikamentöse Therapie:
    • Nitrate (z. B. Nitroglycerin): Zur Linderung der Schmerzen und Verbesserung der Durchblutung.
    • Betablocker: Zur Reduktion des myokardialen Sauerstoffverbrauchs durch Senkung der Herzfrequenz und des Blutdrucks.
    • Kalziumkanalblocker: Als Alternative bei Unverträglichkeit oder Kontraindikationen für Betablocker.
    • Antithrombotische Therapie: - ASS (Aspirin): Zur Hemmung der Thrombozytenaggregation.- Heparin oder niedermolekulares Heparin: Zur Verhinderung der Thrombusbildung.
    • Statine: Zur Senkung der Blutfettwerte und Stabilisierung der Plaques.
  • Überprüfung der Stabilität: Regelmäßige Kontrolle des Zustands des Patienten, um auf eventuelle Verschlechterungen schnell reagieren zu können.
  • Kardiologische Konsultation: Frühzeitige Einbindung eines Kardiologen zur Beurteilung der Notwendigkeit weiterer diagnostischer Maßnahmen wie Koronarangiographie.
  • Planung weiterer Maßnahmen: Bei Stabilisierung des Patienten gegebenenfalls eine Belastungsuntersuchung oder bildgebende Verfahren wie eine Myokardszintigraphie zur Risikostratifikation und Therapieplanung.

Diese Schritte sind darauf ausgelegt, den Zustand des Patienten zu stabilisieren, die kardiovaskuläre Funktion zu überwachen und weitere ischämische Ereignisse zu verhindern.

c)

Erkläre die medikamentöse Therapie bei einem Herzinfarkt. Welche Medikamente werden eingesetzt und welchen spezifischen Zweck erfüllen sie? Gehe dabei auch auf die Dosierungsempfehlungen ein.

Lösung:

Bei einem Herzinfarkt (Myokardinfarkt) ist die medikamentöse Therapie entscheidend, um die Blutversorgung des Herzmuskels wiederherzustellen, Komplikationen zu vermeiden und das Überleben des Patienten zu sichern. Hier sind die wichtigsten Medikamente, die eingesetzt werden, und ihre spezifischen Zwecke, einschließlich Dosierungsempfehlungen:

• Thrombozytenaggregationshemmer: Diese Medikamente verhindern die Verklumpung von Blutplättchen und die Bildung von Thromben.
  • ASS (Aspirin): Dosierung: 150-300 mg als Kautablette oder zum Schlucken, gefolgt von 75-100 mg täglich.
  • Clopidogrel, Prasugrel oder Ticagrelor: Alternativ oder zusätzlich zu ASS.- Clopidogrel: 300-600 mg als Initialdosis, gefolgt von 75 mg täglich.- Prasugrel: 60 mg als Initialdosis, gefolgt von 10 mg täglich.- Ticagrelor: 180 mg als Initialdosis, gefolgt von 90 mg zweimal täglich.
• Antikoagulanzien: Diese Medikamente verhindern die Bildung neuer Blutgerinnsel.
  • Heparin: Unfraktioniertes Heparin oder niedermolekulares Heparin (z.B. Enoxaparin).- Unfraktioniertes Heparin: 60-70 U/kg Körpergewicht (maximal 5000 U) als Bolus, gefolgt von einer Infusion mit 12-15 U/kg/h.- Enoxaparin: 1 mg/kg subkutan alle 12 Stunden.
  • Fondaparinux: 2,5 mg subkutan täglich.
• Fibrinolytika: Diese Medikamente werden eingesetzt, um bestehende Thromben zu lösen.
  • Alteplase: 15 mg als Bolus, gefolgt von 0,75 mg/kg (maximal 50 mg) über 30 Minuten, dann 0,5 mg/kg (maximal 35 mg) über 60 Minuten.
  • Reteplase: Zwei Bolusgaben von je 10 U im Abstand von 30 Minuten.
  • Tenecteplase: Gewicht-basierte Dosierung:- <60 kg: 30 mg- 60-69 kg: 35 mg- 70-79 kg: 40 mg- 80-89 kg: 45 mg- ≥90 kg: 50 mg
• Nitrate: Diese Medikamente erweitern die Blutgefäße und verbessern die Durchblutung des Herzens.
  • Glyceroltrinitrat: 0,4 mg sublingual alle 5 Minuten bis zu dreimal, dann 5-10 μg/min intravenös, je nach Bedarf titriert.
• Betablocker: Diese Medikamente senken die Herzfrequenz und den Blutdruck, wodurch der Sauerstoffbedarf des Herzmuskels reduziert wird.
  • Metoprolol: 5 mg intravenös, alle 5 Minuten bis zu dreimal, gefolgt von 25-50 mg oral alle 6 Stunden, je nach Bedarf titriert.
• ACE-Hemmer: Diese Medikamente verringern die Nachlast und verhindern Umbauvorgänge im Herzen.
  • Ramipril: 2,5 mg einmal täglich, dann schrittweise Erhöhung auf 5-10 mg täglich.
• Statine: Diese Medikamente senken die Cholesterinwerte und stabilisieren atherosklerotische Plaques.
  • Atorvastatin: 80 mg einmal täglich.
  • Rosuvastatin: 20-40 mg einmal täglich.
• Analgetika: Zur Schmerzstillung, insbesondere für Patienten mit fortbestehenden Schmerzen, die durch andere Medikamente nicht kontrolliert werden können.
  • Morphin: 2-5 mg intravenös, alle 5-15 Minuten bis zur Schmerzfreiheit.

Diese Medikamente sollten in enger Absprache mit dem Behandlungsteam verwaltet werden, und die Dosierungen können je nach individuellem Zustand des Patienten angepasst werden.

Aufgabe 3)

Management der AtemwegsicherungEin 45-jähriger Patient wird bewusstlos und ohne erkennbare Spontanatmung in die Notaufnahme eingeliefert. Der Patient weist kein erkennbares Trauma auf. Deine Aufgabe ist es, die Atemwege des Patienten zu sichern und eine ausreichende Oxygenierung und Ventilation sicherzustellen.

• Indikationen: Bewusstlosigkeit, Atemstillstand, schweres Trauma
• Techniken: Kopf überstrecken, Esmarch-Handgriff, Esmarch-Handgriff
• Hilfsmittel: Guedel-, Wendl-Tubus, Larynxmaske, Endotrachealtubus
• Sicherung: Kapnographie, Auskultation der Lunge, Thoraxbewegungen
• Besondere Hinweise: Schwierige Intubation vorhersehen, Backup-Strategien bereithalten

a)

Beschreibe detailliert die ersten Schritte, die Du unternimmst, um die Atemwege des Patienten zu sichern. Gehe dabei auf die Indikationen und die grundlegenden Techniken zur Atemwegsicherung ein.

Lösung:

Erste Schritte zur AtemwegssicherungUm die Atemwege des 45-jährigen bewusstlosen Patienten ohne erkennbare Spontanatmung zu sichern, ist ein systematisches Vorgehen essentiell. Hier sind die ersten Schritte im Detail beschrieben:

• Situationsüberblick und Indikationen feststellen:- Zu Beginn musst Du sicherstellen, dass eine Bewusstlosigkeit und ein Atemstillstand vorliegen. Bei diesem Patienten sind diese Bedingungen erfüllt.- Prüfe auf schweres Trauma, obwohl der Patient in diesem Fall kein Trauma aufweist. Dies bleibt dennoch eine wichtige Überlegung bei der Atemwegssicherung.
• Manuelle Atemwegssicherungstechniken:- Kopf überstrecken: Lege den Patienten flach auf den Rücken. Strecke vorsichtig den Kopf des Patienten nach hinten, um die Atemwege zu öffnen. Diese Technik verhindert, dass die Zunge die Atemwege blockiert.- Esmarch-Handgriff: Dies ist eine modifizierte Variante des „head-tilt, chin-lift“ Manövers. Während Du mit einer Hand das Kinn des Patienten anhebst, drückst Du gleichzeitig mit der anderen Hand auf die Stirn des Patienten. Dies schafft zusätzlichen Platz im Rachenraum und hält die Atemwege offen.
• Einsatz von Hilfsmitteln:- Wenn die manuellen Techniken nicht ausreichen, kannst Du verschiedene Hilfsmittel verwenden: • Guedel- (oropharyngeal) Tubus: Führe diesen in den Mund des Patienten ein, um die Zunge von der Rückwand des Rachens fernzuhalten. • Wendl- (nasopharyngeal) Tubus: Dieser wird durch die Nase eingeführt und ist besonders nützlich, wenn der Guedel-Tubus nicht verwendet werden kann. • Larynxmaske: Dies ist ein weiteres Hilfsmittel, das verwendet werden kann, um die Atemwege offen zu halten und eine effektive Beatmung zu ermöglichen. • Endotrachealtubus: Bei schwerwiegenden Fällen und wenn eine Langzeitbeatmung erforderlich ist, erfolgt eine endotracheale Intubation.
• Sicherung der Atemwege:- Um sicherzustellen, dass die Atemwege erfolgreich gesichert sind, müssen folgende Maßnahmen durchgeführt werden: • Kapnographie: Dies hilft Dir, den CO2-Gehalt in der ausgeatmeten Luft zu überwachen und sicherzustellen, dass die Beatmung effektiv ist. • Auskultation der Lunge: Höre die Lunge ab, um sicherzustellen, dass Luft richtig in beide Lungenflügel gelangt. • Überwachung der Thoraxbewegungen: Beobachte die Thoraxbewegungen des Patienten, um sicherzustellen, dass diese mit der Beatmung synchron sind.
• Besondere Hinweise:- Plane im Voraus für schwierige Intubationen. Habe Backup-Strategien und alternative Methoden zur Atemwegssicherung bereit.

b)

Erkläre, welches Hilfsmittel Du in dieser Situation am geeignetsten findest und warum. Berücksichtige dabei die möglichen Vor- und Nachteile der verschiedenen genannten Hilfsmittel (Guedel-, Wendl-Tubus, Larynxmaske, Endotrachealtubus).

Lösung:

Geeignetes Hilfsmittel zur AtemwegssicherungIn der gegebenen Situation, in der ein 45-jähriger Patient bewusstlos und ohne erkennbare Spontanatmung in die Notaufnahme eingeliefert wird und kein erkennbares Trauma vorliegt, ist es wichtig, ein geeignetes Hilfsmittel zur Atemwegssicherung auszuwählen. Hier sind die Hilfsmittel im Einzelnen erläutert, um eine fundierte Entscheidung treffen zu können:

• Guedel-Tubus (oropharyngeal):- Vorteile: Einfach und schnell einzuführen. Verhindert, dass die Zunge die Atemwege blockiert. Besonders geeignet bei bewusstlosen Patienten ohne aktiven Würgereflex.- Nachteile: Kann nicht bei Patienten mit intaktem Würgereflex verwendet werden. Reizt manchmal die Schleimhäute, wenn sie falsch platziert werden.- Geeignet: Dies könnte eine geeignete Anfangswahl sein, sofern der Patient keinen Würgereflex aufweist.
• Wendl-Tubus (nasopharyngeal):- Vorteile: Kann bei Patienten mit teilweise verengten Atemwegen oder intaktem Würgereflex verwendet werden. Leicht einzuführen, auch wenn der Mund nicht geöffnet werden kann.- Nachteile: Kann zu Nasenbluten führen. Muss die richtige Größe haben, um wirksam zu sein.- Geeignet: Gute Alternative, falls der Guedel-Tubus nicht verwendet werden kann oder nicht ausreichend ist.
• Larynxmaske:- Vorteile: Bietet eine sichere und effektive Atemwegsmanagementmethode. Schnell und relativ einfach einzuführen. Geeignet für kurzfristige Atemwegssicherung und Notfälle.- Nachteile: Weniger zuverlässig als eine endotracheale Intubation für langfristige Beatmung. Mögliche undichte Stellen bei nicht optimalem Sitz.- Geeignet: Sehr geeignet für eine schnelle und effektive Atemwegssicherung in der Notfallsituation.
• Endotrachealtubus:- Vorteile: Bietet die sicherste und zuverlässigste Methode zur Sicherung der Atemwege. Ermöglicht eine präzise und langfristige Beatmung.- Nachteile: Benötigt spezielle Fähigkeit und Erfahrung für die korrekte Platzierung. Erfordert oft laryngoskopische Unterstützung. Höhere Komplikationsrate bei schwierigen Intubationen.- Geeignet: Beste Wahl für langfristige und definitive Atemwegssicherung, möglicherweise nach der initialen Stabilisierung.

c)

Wie würdest Du die Sicherung der korrekten Platzierung des Atemwegshilfsmittels überprüfen? Beschreibe die spezifischen Methoden und deren Bedeutung für die Gewährleistung einer korrekten Oxygenierung und Ventilation.

Lösung:

Sicherung der korrekten Platzierung des AtemwegshilfsmittelsUm sicherzustellen, dass ein Atemwegshilfsmittel korrekt platziert ist und die Atemwege des Patienten wirksam gesichert sind, müssen verschiedene Überprüfungsmethoden angewendet werden. Hier sind die spezifischen Methoden und ihre Bedeutung für die Gewährleistung einer korrekten Oxygenierung und Ventilation:

• Kapnographie:- Methode: Verwendet einen Kapnographen, um den CO2-Gehalt in der ausgeatmeten Luft zu überwachen.- Bedeutung: Eine kontinuierliche Messung des endtidalen CO2 (etCO2) zeigt an, dass das Atemwegshilfsmittel korrekt platziert ist. Ein positiver etCO2-Wert ist ein verlässlicher Indikator dafür, dass Luft in die Lungen und nicht in den Magen gelangt.
• Auskultation der Lunge:- Methode: Mit einem Stethoskop an mehreren Stellen der Brustwand (vordere und hintere Thoraxflächen) und im Oberbauch zuhören.- Bedeutung: Das Vorhandensein von Atemgeräuschen in beiden Lungenfeldern bestätigt die korrekte Platzierung des Hilfsmittels. Keine oder abgeschwächte Atemgeräusche können auf eine Fehlplatzierung hinweisen.- Hinweis: Gleiche Geräusche auf beiden Lungenfeldern sind wichtig, um sicherzustellen, dass es keine einseitige Intubation (z. B. in den rechten Hauptbronchus) gibt.
• Überwachung der Thoraxbewegungen:- Methode: Beobachte den Thorax des Patienten während des Beatmungszyklus.- Bedeutung: Symmetrische Thoraxbewegungen während der Beatmung sind ein Indikator dafür, dass die Lungen belüftet werden. Asymmetrische Bewegungen können auf eine einseitige Belüftung oder eine Fehlplatzierung hinweisen.
• Sichtbare Kondensation im Tubus:- Methode: Beobachte, ob sich Kondenswasser im Tubus bildet.- Bedeutung: Kondensation entsteht, wenn Feuchtigkeit aus der ausgeatmeten Luft im Tubus kondensiert, was darauf hinweist, dass der Luftstrom durch die Atemwege erfolgt.
• Puls-Oximetrie:- Methode: Verwendet ein Oximeter, um die Sauerstoffsättigung im Blut zu überwachen.- Bedeutung: Eine stabile und angemessen hohe Sauerstoffsättigung zeigt an, dass die Sauerstoffversorgung des Patienten gewährleistet ist. Ein schneller Abfall der Sättigung könnte auf eine Blockierte oder falsch platzierte Atemwege hinweisen.
• Beobachtung der Hautfarbe und des klinischen Zustandes:- Methode: Überwache die Hautfarbe und den allgemeinen Zustand des Patienten.- Bedeutung: Eine rosige Hautfarbe und stabile Vitalzeichen deuten auf eine ausreichende Oxygenierung und Ventilation hin. Zyanose (blaue Verfärbung) und Verschlechterung der klinischen Zustände weisen auf Hypoxie hin.

Aufgabe 4)

Ein 35-jähriger Mann wird nach einem schweren Autounfall in den Schockraum eingeliefert. Bei der ersten Untersuchung zeigt er Anzeichen eines hypovolämischen Schocks: niedriger Blutdruck (80/50 mmHg), eine erhöhte Herzfrequenz (120 Schläge pro Minute) und eine blasse, kaltschweißige Haut. Bei der Untersuchung nach dem ABCDE-Schema wird eine tiefe Schnittwunde am linken Oberschenkel, die stark blutet, festgestellt. Ein venöser Zugang ist gelegt, und Sauerstoff wird über eine Nasenbrille verabreicht. Die Vitalparameter werden kontinuierlich überwacht.

a)

1. Erkläre die Schritte der Ersteinschätzung und initialen Behandlung dieses Patienten nach dem ABCDE-Schema detailliert.

• A: Welche Maßnahmen ergreifst Du zur Sicherung der Atemwege?
• B: Wie überprüfst Du die Atemfunktion, und welche Maßnahmen triffst Du gegebenenfalls?
• C: Beschreibe die Maßnahmen zur Blutstillung und die initiale Volumentherapie für diesen Patienten.
• D: Wie bewertest Du den neurologischen Status, und welche relevanten Zeichen beachtest Du?
• E: Wie gehst Du bei der vollständigen Untersuchung des Körpers (Exposure) vor, um weitere Verletzungen zu identifizieren?

Lösung:

Antwort zur Aufgabe:

Im Fall dieses Patienten, der nach einem schweren Autounfall in den Schockraum eingeliefert wird, ist das ABCDE-Schema eine strukturierte Methode zur Ersteinschätzung und initialen Behandlung. Lass uns die einzelnen Schritte detailliert betrachten:

• A: Airway (Atemwege)
  • Sicherstellen, dass die Atemwege frei sind. Überprüfen, ob der Patient spontan atmet. Bei Bewusstlosigkeit den Kopf überstrecken und das Kinn anheben (Head-Tilt/Chin-Lift-Manöver) oder den Esmarch-Handgriff anwenden, um die Atemwege zu öffnen.
  • Bei Notwendigkeit einer Atemwegssicherung z.B. durch eine Endotrachealtubus, einen Larynx-Tubus oder eine Notkoniotomie.
  • Bei Verdacht auf eine Wirbelsäulenverletzung muss die Halswirbelsäule stabilisiert und immobilisiert werden.
• B: Breathing (Atmung)
  • Überprüfung der Atemfrequenz, Atemtiefe und Atemgeräusche.
  • Beobachten, ob der Brustkorb symmetrisch hebt und senkt.
  • Sauerstoffgabe sicherstellen, in diesem Fall wird bereits Sauerstoff über eine Nasenbrille verabreicht.
  • Bei Anzeichen einer eingeschränkten Atmung, wie Zyanose oder Unregelmäßigkeiten, sofortige Maßnahmen wie die Beatmung mittels Beutel-Masken-System erwägen.
  • Auskultation der Lungen zur Identifikation von Pneumothorax, Hämatothorax oder anderen Komplikationen.
• C: Circulation (Kreislauf)
  • Überprüfung der Herzfrequenz, Blutdruck und der peripheren Perfusion.
  • Suchen nach größeren Blutungen und deren sofortige Stillung durch direkte Kompression, Druckverband oder Tourniquet, wie in diesem Fall die stark blutende Schnittwunde am linken Oberschenkel.
  • Venösen Zugang legen (bereits erfolgt) und sofortige Volumentherapie mit kristalloiden Lösungen (z.B. Ringer-Laktat oder physiologische Kochsalzlösung) beginnen.
  • Bluttransfusionen in Erwägung ziehen, falls erheblicher Blutverlust besteht.
• D: Disability (Neurologischer Status)
  • Überprüfung des Bewusstseinszustandes mittels AVPU-Schema (Alert, Verbal response, Pain response, Unresponsive).
  • Pupillenreaktion auf Licht überprüfen, um Hinweise auf neurologische Schädigungen oder erhöhten Hirndruck zu erhalten.
  • Kurze neurologische Untersuchung, um Anzeichen von lateralisierten Defiziten oder Anomalien zu erfassen.
• E: Exposure (Exposition/Körperliche Untersuchung)
  • Den Patienten vollständig entkleiden, um andere potenzielle Verletzungen zu identifizieren. Dies sollte unter Erhalt der Wärmeregulierung erfolgen (z.B. durch Decken oder Wärmelampen), um eine Hypothermie zu verhindern.
  • Nach weiteren Verletzungen oder Anomalien suchen, wie Prellungen, Verformungen, Schürfwunden oder Verbrennungen.
  • Regelmäßige Wiederholung der Vitalparameter und körperlichen Untersuchung zur Überwachung des Zustands.

Durch die strukturierte Anwendung des ABCDE-Schemas können lebensbedrohliche Zustände schnell identifiziert und behandelt werden, um die Überlebenschancen des Patienten zu verbessern.

b)

2. Angenommen, während der Behandlung verschlechtert sich der Zustand des Patienten und er zeigt Anzeichen eines kardiogenen Schocks. Welche Unterschiede gibt es in der Behandlung zwischen einem hypovolämischen und einem kardiogenen Schock? Beziehe die Volumentherapie und medikamentöse Unterstützung in Deine Antwort ein und rechne gegebenenfalls die erforderlichen Volumenmengen und Medikamentendurchflussraten.

• Hypovolämischer Schock: Volume: Welche Volumenmengen an Kristalloiden würdest Du geben? Rechne die initiale Volumenmenge für einen 70 kg schweren Patienten anhand der bekannten Formeln.
• Kardiogener Schock: Medikamentöse Unterstützung: Beschreibe die Rolle von inotropen Medikamenten und gib ein Beispiel für eine Berechnung der Medikamentendurchflussrate bei einer vorausgesetzten Dosis (z.B. Dobutamin bei 5 µg/kg/min).

Lösung:

Antwort zur Aufgabe:

Ein hypovolämischer Schock und ein kardiogener Schock haben unterschiedliche Ursachen und erfordern daher unterschiedliche Behandlungsansätze. Lass uns die Unterschiede in der Behandlung dieser beiden Schockarten im Detail betrachten:

• Hypovolämischer Schock:
  • Volumentherapie: Bei einem hypovolämischen Schock, der durch Blutverlust verursacht wird, ist die Wiederherstellung des zirkulierenden Volumens entscheidend. Die initiale Volumenbehandlung erfolgt in der Regel mit kristalloiden Lösungen wie Ringer-Laktat oder physiologischer Kochsalzlösung.
  • Kristalloide Volumenberechnung: Für die erste Volumenexpansion wird häufig eine initiale Bolusgabe von 20-30 ml/kg Körpergewicht verwendet. Rechnen wir dies für einen 70 kg schweren Patienten:

  Volumen = 20-30 ml/kg * 70 kg = 1400-2100 ml

• Diese Menge wird schnell innerhalb von 15-30 Minuten infundiert und der Patient wird auf seine Reaktion hin überwacht. Bei Bedarf können zusätzliche Volumenboli verabreicht werden.

Dosis (pro Minute) = 5 µg/kg/min * 70 kg = 350 µg/min

Infusionsrate = 350 µg/min ÷ 5000 µg/ml = 0.07 ml/min

Infusionsrate (ml/h) = 0.07 ml/min * 60 min/h = 4.2 ml/h

Zusammengefasst:

• Bei einem hypovolämischen Schock ist die schnelle Gabe von großen Mengen kristalloider Lösungen entscheidend, um das zirkulierende Volumen zu erhöhen.
• Bei einem kardiogenen Schock liegt der Schwerpunkt auf der medikamentösen Unterstützung mit inotropen Substanzen wie Dobutamin, wobei eine genaue Berechnung der Medikamentendurchflussrate erforderlich ist, um die gewünschte therapeutische Wirkung zu erzielen.