Urologie - Exam

Aufgabe 1)

Ein 55-jähriger Patient wird mit Symptomen wie Müdigkeit, Ödemen und Harnveränderungen in die Urologische Klinik überwiesen. Eine umfassende diagnostische Bewertung wird durchgeführt, um seine Nierenfunktion zu beurteilen und mögliche Erkrankungen des Harntrakts zu erkennen.

Die durchgeführten Untersuchungen umfassen:

• Urinanalyse: Die mikroskopische Untersuchung zeigt das Vorhandensein von Erythrozyten und Leukozyten. Die biochemischen Tests zeigen einen pH-Wert von 5,5, Protein von 1+, Glukose negativ, Ketone negativ und Bilirubin negativ. Die physikalischen Eigenschaften des Urins beinhalten eine hellgelbe Farbe, Trübung und ein spezifisches Gewicht von 1,030.
• Nierenfunktionstests: Die Kreatinin-Clearance wird durch Sammelurin in 24 Stunden bestimmt. Der Patient hat 2 Liter Urin ausgeschieden. Die Urinkreatinin-Konzentration beträgt 90 mg/dL, und die Serumkreatinin-Konzentration beträgt 1,2 mg/dL. Zusätzlich wird die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) durch Inulin-Clearance gemessen, wobei die Urin-Inulin-Konzentration 120 mg/dL beträgt und die Plasma-Inulin-Konzentration 1 mg/dL.

a)

1. Urinanalyse:

Analysiere die Ergebnisse der Urinanalyse im Kontext der Symptome des Patienten. Welche möglichen Diagnosen können aus den mikroskopischen, biochemischen und physikalischen Eigenschaften des Urins abgeleitet werden? Gehe insbesondere auf die Bedeutung des Vorhandenseins von Erythrozyten und Leukozyten, des Proteinwertes und des spezifischen Gewichts ein.

Lösung:

• Mikroskopische Analyse:Das Vorhandensein von Erythrozyten (rote Blutkörperchen) im Urin kann ein Hinweis auf eine Hämaturie sein, die auf verschiedene Erkrankungen wie Harnwegsinfektionen, Nierenerkrankungen oder Blasenentzündungen hinweisen kann. Das Vorhandensein von Leukozyten (weiße Blutkörperchen) deutet oft auf eine Entzündungsreaktion hin, die typischerweise bei Harnwegsinfektionen oder Blasenentzündungen vorkommt.
• Biochemische Analyse:
  • Ein pH-Wert von 5,5 ist leicht sauer, was normal sein kann, aber auch auf Infektionen oder eine bestimmte Ernährungsweise hinweisen könnte.
  • Ein Proteinwert von 1+ deutet auf eine Proteinurie hin, was auf eine Nierenerkrankung hinweisen könnte, da normalerweise nur sehr wenig oder gar kein Protein im Urin vorhanden ist.
  • Die anderen biochemischen Tests (Glukose negativ, Ketone negativ, Bilirubin negativ) sind normal und geben keine Hinweise auf Diabetes, Ketose oder Lebererkrankungen.
• Physikalische Eigenschaften:
  • Die hellgelbe Farbe des Urins ist normal, jedoch könnte die Trübung auf eine Infektion oder das Vorhandensein von Zellen oder Proteinen hinweisen.
  • Ein spezifisches Gewicht von 1,030 ist relativ hoch und könnte auf eine hohe Konzentration von gelösten Stoffen im Urin hinweisen, was bei Dehydrierung, Nierenerkrankungen oder Harnwegsinfektionen vorkommen kann.

Mögliche Diagnosen:

• Harnwegsinfektion (Zystitis oder Pyelonephritis): Das Vorhandensein von Leukozyten, Erythrozyten und Protein im Urin zusammen mit der Trübung und dem erhöhten spezifischen Gewicht könnte auf eine Harnwegsinfektion hindeuten.
• Glomerulonephritis: Die Kombination aus Hämaturie (Erythrozyten), Proteinurie und einem hohen spezifischen Gewicht könnte auf eine Glomerulonephritis hinweisen, eine entzündliche Erkrankung der Nierenfiltereinheiten.
• Nierenstein: Erythrozyten im Urin könnten auch durch mechanische Reizung der Harnwege durch einen Stein verursacht werden, was ebenfalls zu Trübung und eventuell erhöhter Konzentration führen kann.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Urinanalyse in Kombination mit den Symptomen des Patienten (Müdigkeit, Ödeme und Harnveränderungen) verschiedene mögliche Ursachen wie Harnwegsinfektionen, Glomerulonephritis oder Nierensteine aufzeigt. Weitere spezifische diagnostische Tests und eine umfassende ärztliche Bewertung sind notwendig, um die genaue Ursache zu identifizieren und eine entsprechende Behandlung einzuleiten.

b)

2. Kreatinin-Clearance:

Berechne die Kreatinin-Clearance für diesen Patienten unter Verwendung der gegebenen Daten. Nutze die Formel \ \[ C_{Cr} = \frac{U_{Cr} \cdot V}{P_{Cr} \cdot t} \]

Erkläre, was die berechnete Kreatinin-Clearance über die Nierenfunktion des Patienten aussagt.

Lösung:

• Berechnung der Kreatinin-Clearance:Um die Kreatinin-Clearance (\(C_{Cr}\)) zu berechnen, verwenden wir die gegebene Formel:

  \(C_{Cr} = \frac{U_{Cr} \cdot V}{P_{Cr} \cdot t}\)

  Dabei sind:
  • \(U_{Cr}\) = Urin-Kreatinin-Konzentration = 90 mg/dL
  • \(V\) = gesamtes Urinvolumen in 24 Stunden = 2000 mL = 200 dL (da 1 L = 1000 mL = 10 dL)
  • \(P_{Cr}\) = Serum-Kreatinin-Konzentration = 1,2 mg/dL
  • \(t\) = Zeit in Minuten = 24 Stunden = 1440 Minuten
  Setzen wir diese Werte in die Formel ein:

  \(C_{Cr} = \frac{90 \cdot 200}{1,2 \cdot 1440}\)

  Berechnen wir weiter:

  \(C_{Cr} = \frac{18000}{1728}\)\(C_{Cr} = 10,42 \text{mL/min}\)

• Interpretation der Kreatinin-Clearance:
  • Die Kreatinin-Clearance gibt an, wie effektiv die Nieren Kreatinin aus dem Blut filtern.
  • Ein normaler Bereich für die Kreatinin-Clearance liegt etwa zwischen 90 und 140 mL/min für Männer.
  • Die berechnete Kreatinin-Clearance des Patienten beträgt etwa 10,42 mL/min:
  • Dieser Wert ist erheblich niedriger als der normale Bereich, was auf eine stark eingeschränkte Nierenfunktion hinweist.
  • Die Symptome des Patienten, wie Müdigkeit, Ödeme und Harnveränderungen, könnten durch diese eingeschränkte Nierenfunktion erklärt werden.
  • Diese Ergebnisse deuten auf eine ernsthafte Nierenerkrankung hin, die eine sofortige und intensive medizinische Behandlung erfordert.

c)

3. Glomeruläre Filtrationsrate (GFR):

Berechne die GFR unter Verwendung der Inulin-Clearance-Methode und der angegebenen Daten. Nutze die Formel \ \[ GFR = \frac{U_{inulin} \cdot V}{P_{inulin}} \]

Diskutiere die Bedeutung der GFR im Hinblick auf die Diagnose und den Schweregrad einer möglichen Nierenerkrankung.

Lösung:

• Berechnung der glomerulären Filtrationsrate (GFR):Um die GFR zu berechnen, verwenden wir die gegebene Formel:

  \(GFR = \frac{U_{inulin} \cdot V}{P_{inulin}}\)

  Dabei sind:
  • \(U_{inulin}\) = Urin-Inulin-Konzentration = 120 mg/dL
  • \(V\) = Urinflussrate in mL/min (da das Volumen in 24 Stunden 2000 mL beträgt, V = \frac{2000 \text{ mL}}{1440 \text{ min}} = 1.39 \text{ mL/min})
  • \(P_{inulin}\) = Plasma-Inulin-Konzentration = 1 mg/dL
  Setzen wir diese Werte in die Formel ein:

  \(GFR = \frac{120 \cdot 1.39}{1}\)\(GFR = 166.8 \text{ mL/min}\)

• Interpretation der GFR:Die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) gibt die Rate an, mit der die Nieren glomeruläre Filtration betreiben, also wie viel Blut sie pro Minute reinigen. Hier sind einige wichtige Punkte:
  • Eine normale GFR für Erwachsene liegt typischerweise zwischen 90 und 120 mL/min.
  • Die berechnete GFR des Patienten beträgt 166.8 mL/min, was über dem normalen Bereich liegt.
  • Eine hohe GFR könnte unter bestimmten Umständen abnorm sein und auf eine Hyperfiltration hinweisen, welche oft im Frühstadium von diabetischer Nephropathie oder anderen glomerulären Erkrankungen vorkommt.
  • Jedoch sind abnorm hohe GFR-Werte selten und könnten auf Fehler oder Inkonsistenzen in der Testdurchführung oder Datenauzeichnung hinweisen.
  • Angesichts der Symptome des Patienten (Müdigkeit, Ödeme und Harnveränderungen) sowie der Ergebnisse der Urinanalyse, die auf eine mögliche Nieren- oder Harnwegserkrankung hinweisen, sollte eine umfassendere Untersuchung erfolgen.

Aufgabe 2)

Die minimal-invasiven Techniken der Endourologie, einschließlich der Lithotripsie, haben sich als effektive Methoden zur Behandlung urologischer Erkrankungen etabliert, die auf minimalem Gewebetrauma basieren. Zentrale Verfahren sind die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) und die Laser-Lithotripsie. Diese Verfahren bieten Vorteile wie geringeres Infektionsrisiko und kürzere Erholungszeit, sind jedoch an spezifische Indikationen und Kontraindikationen gebunden.

a)

Erläutere die Funktionsweise der extrakorporalen Stoßwellenlithotripsie (ESWL) und beschreibe, wie sie zur Zertrümmerung von Nieren- oder Harnleitersteinen beiträgt. Welche physikalischen Prinzipien kommen hierbei zur Anwendung?

Lösung:

Funktionsweise der extrakorporalen Stoßwellenlithotripsie (ESWL):

• Die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) ist ein nicht-invasives Verfahren zur Behandlung von Nieren- und Harnleitersteinen.
• Dabei werden Stoßwellen außerhalb des Körpers erzeugt und gezielt auf den Stein im Körper gerichtet.
• Die Stoßwellen durchdringen das Gewebe, ohne es dabei stark zu schädigen, und zertrümmern den Stein in kleinere Fragmente.
• Diese Fragmente können dann auf natürlichem Wege über den Urin ausgeschieden werden.
• Das Verfahren ist meist unter Sedierung oder leichter Anästhesie durchführbar.

Physikalische Prinzipien der ESWL:

• Stoßwellen: Stoßwellen sind hochenergetische Druckwellen, die durch plötzliche Energieabgabe in einem Medium entstehen.
• Fokussierung: Die Stoßwellen werden durch einen Reflektor, eine Linse oder ein anderes Fokussierelement so gebündelt, dass sie sich auf den Stein im Körper konzentrieren.
• Kavitation: Die hohe Energie der Stoßwellen führt zur Bildung von Hohlräumen (Kavitationsblasen) in der Flüssigkeit des Körpers. Diese Blasen kollabieren und erzeugen Mikrojets, die zusätzlich den Stein zertrümmern.
• Druckunterschiede: Die Stoßwellen erzeugen kurze, aber hohe Druckspitzen und Zugspannungen, wodurch spröde Materialien wie Nierensteine brechen.

Durch diese physikalischen Effekte kann die ESWL effektiv Nieren- und Harnleitersteine zerstören und die Behandlung urologischer Erkrankungen unterstützen.

b)

Diskutiere die Vor- und Nachteile der Laser-Lithotripsie im Vergleich zur ESWL bei der Behandlung von Urolithiasis. Beziehe dich dabei auf Aspekte wie Erfolgsrate, Komplikationen und Erholungszeit.

Lösung:

Vergleich der Laser-Lithotripsie und der ESWL bei der Behandlung von Urolithiasis

1. Laser-Lithotripsie:

• Vorteile:
  • Präzision: Die Laser-Lithotripsie ermöglicht eine gezielte Zertrümmerung von Steinen, unabhängig von deren Lage im Harntrakt.
  • Hohe Erfolgsrate: Die Erfolgsrate bei der vollständigen Entfernung von Steinen ist bei der Laser-Lithotripsie sehr hoch.
  • Weniger Reststeine: Die Wahrscheinlichkeit, dass nach der Behandlung Steinfreiheit erreicht wird, ist groß.
• Nachteile:
  • Invasivität: Die Prozedur ist minimal-invasiv, aber erfordert dennoch die Einführung eines Instruments durch die Harnröhre.
  • Narkose: Meist ist eine Vollnarkose erforderlich, was zusätzliche Risiken mit sich bringt.
  • Komplikationen: Es kann zu Verletzungen des Harntrakts und infolge dessen zu Strikturen oder Infektionen kommen.

2. Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL):

• Vorteile:
  • Nicht-invasiv: Es gibt keine Notwendigkeit für Einschnitte oder das Einführen von Instrumenten in den Körper.
  • Kurze Erholungszeit: Patienten können oft am selben oder nächsten Tag nach Hause gehen und zu ihren täglichen Aktivitäten zurückkehren.
  • Geringeres Infektionsrisiko: Da die Prozedur nicht-invasiv ist, besteht ein geringeres Risiko für postoperative Infektionen.
• Nachteile:
  • Niedrigere Erfolgsrate: Die Erfolgsrate ist im Vergleich zur Laser-Lithotripsie geringer, besonders bei härteren Steinen oder solchen, die schwer zu erreichen sind.
  • Multiple Behandlungen: Es kann erforderlich sein, die Behandlung mehrmals zu wiederholen, um den gewünschten Erfolg zu erzielen.
  • Komplikationen: Zu den möglichen Komplikationen zählen Blutergüsse und Schmerzen im behandelten Bereich, sowie mögliche Verletzungen des Nierengewebes.

Zusammenfassend:Die Entscheidung zwischen Laser-Lithotripsie und ESWL hängt von verschiedenen Faktoren ab, einschließlich der Art und Lage der Steine, des allgemeinen Gesundheitszustands des Patienten und individueller Vorlieben. Beide Methoden haben ihre spezifischen Vor- und Nachteile, die sorgfältig abgewogen werden müssen.

c)

Berechne die notwendige Stoßwellenenergie (in Joule), die bei einer ESWL angewendet werden muss, um einen Nierenstein mit einem Volumen von 0,5 cm³ zu zertrümmern. Gehe davon aus, dass eine Energiedichte von 0,1 Joule pro mm³ erforderlich ist. Verwende die Formel für das Volumen eines Würfels zur Berechnung.

• Formel für das Volumen eines Würfels: \[V = a^3\]
• Energiedichte: 0,1 Joule pro mm³

Lösung:

Berechnung der notwendigen Stoßwellenenergie bei ESWL:

• Gegeben:
• Volumen des Nierensteins: 0,5 cm³
• Energiedichte: 0,1 Joule pro mm³
• Schritt 1: Konvertierung des Volumens von cm³ in mm³
• 1 cm³ = 1000 mm³
• 0,5 cm³ = 0,5 * 1000 mm³ = 500 mm³
• Das Volumen des Nierensteins beträgt also 500 mm³.
• Schritt 2: Berechnung der notwendigen Energie
• Energiedichte: 0,1 Joule pro mm³
• Notwendige Energie = Volumen (in mm³) * Energiedichte
• Notwendige Energie = 500 mm³ * 0,1 Joule/mm³
• Notwendige Energie = 50 Joule

Die notwendige Stoßwellenenergie, um einen Nierenstein mit einem Volumen von 0,5 cm³ zu zertrümmern, beträgt somit 50 Joule.

d)

Beschreibe die wichtigsten Kontraindikationen für die Anwendung der ESWL und erläutere, warum diese Kontraindikationen bestehen. Gehe dabei besonders auf die Bedeutung der Steingröße und anatomische Abnormitäten ein.

Lösung:

Wichtige Kontraindikationen für die Anwendung der ESWL:

• Steingröße:
• Sehr große Steine: Steine, die größer als 2 cm sind, werden oft nicht für die ESWL empfohlen, da es schwierig sein kann, sie vollständig zu zertrümmern. Zudem können größere Fragmente verbleiben, die zu weiteren Komplikationen führen können.
• Anatomische Abnormitäten:
• Anatomische Anomalien des Harntrakts: Bestimmte anatomische Anomalien wie Harnleiterstrikturen, Hufeisennieren oder Nierenbeckenabflusstörungen können die Effektivität der ESWL beeinträchtigen. Diese Zustände können die Bewegung der Fragmente behindern und verhindern, dass die Fragmente den Körper verlassen.
• Schwere Wirbelsäulendeformitäten: Diese können die genaue Fokussierung der Stoßwellen auf den Stein erschweren oder unmöglich machen.
• Schwangerschaft:
• Ein fortgeschrittenes Stadium der Schwangerschaft wird als Kontraindikation betrachtet, da die Stoßwellen das ungeborene Kind gefährden könnten.
• Blutungsneigung und Gerinnungsstörungen:
• Antikoagulationstherapie: Patienten, die Blutverdünnungsmittel einnehmen, haben ein erhöhtes Risiko für Blutungen und sollten daher möglicherweise keine ESWL erhalten.
• Blutgerinnungsstörungen: Angeborene oder erworbene Blutgerinnungsstörungen können das Risiko für Komplikationen bei der ESWL erhöhen.
• Infektionen:
• Aktive Harnwegsinfektionen: Eine bestehende Infektion kann zu einer Verschlechterung der Infektion und weiteren Komplikationen führen, wenn eine ESWL durchgeführt wird.
• Adipositas:
• Extreme Adipositas kann die Wirksamkeit der Stoßwellen verringern, da die zusätzliche Gewebeschicht die Stoßwellen abschwächen kann.

Begründung für diese Kontraindikationen:

• Steingröße: Größere Steine stellen ein höheres Risiko dar, da sie schwerer vollständig zu zertrümmern sind und verbleibende Fragmente zu neuen Steinen oder Blockaden führen können.
• Anatomische Abnormitäten: Anatomische Anomalien können die Wirksamkeit der ESWL beeinträchtigen, da sie die exakte Fokussierung der Stoßwellen erschweren und die natürliche Ausscheidung der Steinfragmente behindern.
• Schwangerschaft: Die Sicherheit des ungeborenen Kindes hat Vorrang vor der Behandlung des Steines. Stoßwellen können potenziell schädlich für den Fetus sein.
• Blutungsneigung: Blutungen und Blutergüsse sind potenzielle Risiken der ESWL, die durch eine schlechte Blutgerinnung oder Blutverdünner verstärkt werden können.
• Infektionen: Die Durchführung der ESWL bei einer bestehenden Infektion könnte diese verschlimmern und zu ernsthaften gesundheitlichen Komplikationen führen.
• Adipositas: Übermäßiges Fettgewebe kann die Konzentration und Effektivität der Stoßwellen vermindern, wodurch die Therapie unwirksam wird.

Aufgabe 3)

Du bist ein Assistenzarzt in der Urologie und behandelst verschiedene Patienten mit urologischen Krebserkrankungen. Dein Oberarzt hat Dir verschiedene operative Ansätze zur Behandlung der Krebserkrankungen erläutert. In folgendem Szenario wirst Du gebeten, geeignete operative Maßnahmen zu identifizieren und zu rechtfertigen.Ein 65-jähriger männlicher Patient kommt mit der Diagnose eines lokalisierten Prostatakarzinoms in die Sprechstunde. Er berichtet von geringfügigen Problemen beim Wasserlassen und hat keine bekannten Metastasen. Der PSA-Wert liegt bei 12 ng/ml. Diskutiere die geeigneten operativen Behandlungsmöglichkeiten und deren potenzielle Vor- und Nachteile unter Einbeziehung radikaler und nervenschonender Techniken.

a)

Beschreibe detailliert die radikale Prostatektomie, deren Ablauf und mögliche Komplikationen. Gehe auch auf die Aspekte der nervenschonenden Techniken ein, die hier zum Einsatz kommen könnten.

Lösung:

Radikale Prostatektomie: Ablauf und mögliche Komplikationen

Ablauf der radikalen Prostatektomie

• Anästhesie: Der Eingriff beginnt mit der Verabreichung einer Vollnarkose oder einer regionalen Anästhesie.
• Schnitt: Es wird ein Schnitt im Unterbauch (retropubisch) oder im Dammbereich (perineal) vorgenommen, um Zugang zur Prostata zu erhalten.
• Entfernung der Prostata: Die Prostata wird zusammen mit den angrenzenden Geweben, einschließlich der Bläschendrüsen, vollständig entfernt.
• Lymphknotenentnahme: Bei Verdacht auf Lymphknotenbefall werden auch die benachbarten Lymphknoten entfernt.
• Rekonstruktion: Im Anschluss wird die Blase mit der Harnröhre verbunden, um die Funktionalität des Harnabflusses zu gewährleisten.
• Verschluss: Der Eingriff wird durch das Verschließen des Schnittes abgeschlossen.

Mögliche Komplikationen

• Inkontinenz: Unfreiwilliger Harnverlust kann nach der Operation auftreten, da der Schließmuskel beeinträchtigt sein kann.
• Impotenz: Schäden an den Nerven, die für die Erektion verantwortlich sind, können zu erektiler Dysfunktion führen.
• Blutungen: Wie bei jeder operativen Maßnahme besteht das Risiko von intra- und postoperativen Blutungen.
• Infektionen: Infektionen im Operationsgebiet oder im Bereich der Blase können auftreten.
• Thrombose: Das Risiko für Blutgerinnselbildung, insbesondere in den Beinen, ist erhöht.

Nervenschonende Techniken

• Zweck: Die nervenschonenden Techniken zielen darauf ab, die Nervenbündel, die für die Erektion verantwortlich sind, zu erhalten.
• Durchführung: Der Chirurg identifiziert die neurovaskulären Bündel und entfernt die Prostata vorsichtig um diese Bündel herum, ohne sie zu beschädigen.
• Vorteile: Die nervenschonenden Verfahren erhöhen die Wahrscheinlichkeit, dass der Patient nach der Operation eine erektile Funktion beibehalten kann und verbessern die postoperative Lebensqualität.

Insgesamt bietet die radikale Prostatektomie eine effektive Möglichkeit zur Entfernung von lokalisiertem Prostatakrebs, wobei die nervenschonenden Techniken eine wichtige Rolle bei der Reduzierung postoperativer Komplikationen und der Erhaltung der erektilen Funktion spielen.

b)

Erkläre, wie die nervenschonenden Techniken die Lebensqualität des Patienten nach der Operation verbessern können. Geh hierbei auch auf mögliche Einschränkungen dieser Techniken ein.

Lösung:

Verbesserung der Lebensqualität durch nervenschonende Techniken

Vorteile der nervenschonenden Techniken

• Erhalt der erektilen Funktion: Einer der wesentlichen Vorteile der nervenschonenden Techniken ist der mögliche Erhalt der Fähigkeit des Patienten, Erektionen zu haben. Dies kann eine erhebliche positive Auswirkung auf seine Lebensqualität und seine Beziehung zu seinem Partner haben.
• Verbesserte Kontinenz: Nervenschonende Techniken können auch dazu beitragen, das Risiko postoperativer Inkontinenz zu reduzieren, da die empfindlichen Nerven und Muskelstrukturen, die den Harnabfluss kontrollieren, geschont werden.
• Weniger postoperativer Schmerz: Schonenderes Vorgehen während der Operation kann postoperative Schmerzen und Beschwerden verringern und führt zu einer schnelleren Erholung.
• Psychisches Wohlbefinden: Die Aussicht auf den Erhalt sexueller Funktionen und der Kontinenz kann zu einem besseren psychischen Wohlbefinden und weniger Sorgen während des gesamten Behandlungsprozesses beitragen.

Mögliche Einschränkungen der nervenschonenden Techniken

• Unvollständige Resektion: In bestimmten Fällen kann eine vollständige Entfernung des Tumorgewebes durch nervenschonende Techniken erschwert werden, was das Risiko eines Wiederauftretens des Krebses erhöhen kann.
• Technische Herausforderungen: Nervenschonende Operationen erfordern ein hohes Maß an chirurgischer Geschicklichkeit und Erfahrung. Nicht jeder Chirurg ist in der Lage, diese Techniken erfolgreich umzusetzen.
• Nicht bei allen Patienten anwendbar: Bei einigen Patienten, insbesondere bei denen mit einer großen oder aggressiven Tumorlast, kann eine nervenschonende Operation nicht möglich sein, da das Risiko einer unvollständigen Tumorresektion zu hoch wäre.
• Risiko von Komplikationen: Trotz der Vorteile besteht weiterhin das Risiko von Komplikationen, wie beispielsweise Schäden an den Nervenbündeln während der Operation.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass nervenschonende Techniken, wenn sie erfolgreich angewendet werden, die Lebensqualität des Patienten durch den Erhalt der erektilen Funktion und Kontinenz erheblich verbessern können. Gleichzeitig sollte beachtet werden, dass diese Techniken nicht in allen Fällen anwendbar sind und eine sorgfältige Abwägung zwischen den Vorteilen und den potenziellen Risiken erforderlich ist.

Aufgabe 4)

Management von angeborenen Fehlbildungen im Urogenitaltrakt bei Kindern Ein 3-jähriger Junge wird mit Verdacht auf eine angeborene Anomalie des Urogenitaltrakts zu Ihnen gebracht. Die Eltern berichten, dass dem Kind beim Wasserlassen öfter Schmerzen entstehen und dass ein Harnwegsinfekt diagnostiziert wurde. Bei der körperlichen Untersuchung fällt eine Hypospadie auf.

• Häufige Anomalien: Hypospadie, Vesikoureteraler Reflux (VUR), Ureterabgangsstenose
• Diagnostik: Anamnese, körperliche Untersuchung, Ultraschall, MCU (\textit{Miktionszystourethrographie})
• Therapieansätze: Operation (z.B. Hypospadiekorrektur), medikamentöse Therapie, Langzeitüberwachung
• Postoperative Betreuung: Nachsorgeuntersuchungen, Kontrolle des Heilungsverlaufs

a)

Welche diagnostischen Maßnahmen würden Sie als nächstes veranlassen, um die Diagnose der Hypospadie und mögliche Begleitfehlbildungen weiter abzuklären?

Lösung:

• Anamnese: Eine detaillierte Anamnese sollte durchgeführt werden, um die genaue Vorgeschichte des Kindes und eventuelle frühere Symptome oder Diagnosen zu erfassen. Fragen zur Familienanamnese könnten auch Hinweise auf genetische Prädispositionen geben.
• Körperliche Untersuchung: Eine gründliche körperliche Untersuchung sollte durchgeführt werden, um das Ausmaß der Hypospadie und mögliche andere sichtbare Fehlbildungen zu bestimmen.
• Ultraschall: Eine Ultraschalluntersuchung der Nieren und des Harntraktes ist wichtig, um mögliche strukturelle Anomalien und den Zustand der Nieren zu beurteilen.
• MCU (Miktionszystourethrographie): Diese spezielle Röntgenuntersuchung wird durchgeführt, um den Harnfluss und mögliche Rückflüsse zu visualisieren. Sie ist wichtig, um vesikoureteralen Reflux (VUR) auszuschließen oder zu bestätigen.
• Uroflowmetrie: Eine Uroflowmetrie könnte hilfreich sein, um die Harnflussrate zu messen und funktionelle Probleme beim Wasserlassen zu identifizieren.
• Genetische Untersuchung: In einigen Fällen könnte eine genetische Untersuchung angebracht sein, um zugrunde liegende genetische Bedingungen oder Syndrome zu identifizieren.

b)

Erläutere den möglichen operativen Vorgehen bei der Behandlung einer Hypospadie und welche Hauptziele mit der Korrekturoperation verfolgt werden.

Lösung:

• Operatives Vorgehen bei der Behandlung einer Hypospadie:
  • Präoperative Vorbereitung: Vor der Operation sollte eine gründliche präoperative Untersuchung stattfinden, einschließlich der Bewertung der Hypospadie-Ausprägung, möglicher Begleitfehlbildungen und einer Risikoabwägung.
  • Auswahl des Operationsverfahrens: Es gibt verschiedene operative Techniken zur Korrektur der Hypospadie, abhängig von der Schwere und dem Typ der Fehlbildung. Einige gängige Verfahren sind:
    • Meatal Advancement Glanuloplasty Incorporated (MAGPI): Diese Technik wird bei distalen Hypospadien angewendet und beinhaltet die Verlagerung der Harnröhrenmündung nach vorne.
    • Snodgrass-Verfahren: Auch als Tubularized Incised Plate (TIP) Urethroplasty bekannt, wird es bei distaler und mittlerer Hypospadie eingesetzt und formt die Harnröhre aus dem vorhandenen Gewebe.
    • Onlay Island Flap: Dieses Verfahren wird bei proximaler Hypospadie verwendet und beinhaltet die Verwendung von Hautlappen zur Verlängerung der Harnröhre.
    • Zweiteilige Techniken: Bei sehr schweren Formen der Hypospadie kann ein zweistufiges Verfahren erforderlich sein, welches eine erste Operation zur Vorbereitung der Harnröhrenrekonstruktion und eine zweite Operation zur endgültigen Korrektur umfasst.
  • Postoperative Maßnahmen: Nach der Operation sind regelmäßige Nachuntersuchungen und die Überwachung des Heilungsverlaufes wesentlich. Dies beinhaltet die Beurteilung der Narbenbildung, der Funktion der Harnröhre und der kosmetischen Ergebnisse. Schmerzmanagement und, falls notwendig, die Behandlung von Komplikationen wie Fisteln oder Strikturen sind ebenfalls wichtige postoperative Maßnahmen.
• Hauptziele der Hypospadiekorrektur:
  • Normale Harnfunktion: Sicherstellung einer normalen und geraden Harnstrahl, um Schmerzen und Schwierigkeiten beim Wasserlassen zu vermeiden.
  • Verbesserte ästhetische Ergebnisse: Eine natürlich aussehende Harnröhrenmündung und Penis, um sozialen und psychologischen Auswirkungen vorzubeugen.
  • Sexuelle Funktionalität: Gewährleisten einer normalen sexuellen Funktion in der Zukunft, einschließlich der Fähigkeit zur Erektion und Ejakulation.
  • Vermeidung von Komplikationen: Minimierung des Risikos von Langzeitkomplikationen wie Urethrafisteln, Strikturen oder rezidivierende Harnwegsinfekte.

c)

Welche Rolle spielt die Miktionszystourethrographie (MCU) bei der Diagnose und wie wird diese durchgeführt?

Lösung:

• Rolle der Miktionszystourethrographie (MCU) bei der Diagnose:
  • Vesikoureteraler Reflux (VUR) identifizieren: Die MCU kann helfen, das Vorhandensein und den Schweregrad eines vesikoureteralen Refluxes (VUR) zu bestimmen. VUR ist eine häufige Begleitfehlbildung bei Kindern mit Hypospadie.
  • Strukturelle Anomalien der Harnröhre und Blase erkennen: Diese Untersuchung ermöglicht die Visualisierung von strukturellen Anomalien der Harnröhre und der Blase, die mit angeborenen Fehlbildungen verbunden sein können.
  • Funktionelle Beurteilung: Die MCU bietet eine funktionelle Beurteilung des Harntrakts während des Wasserlassens, was bei der Diagnose wesentliche Informationen liefern kann.
  • Identifikation von Fisteln oder Strikturen: Postoperativ kann die MCU auch verwendet werden, um Komplikationen wie Fisteln oder Harnröhrenstrikturen zu identifizieren.
• Durchführung der Miktionszystourethrographie (MCU):
  • Vorbereitung: Der Patient wird gebeten, die Blase vor der Untersuchung zu entleeren.
  • Katheterisierung: Ein dünner Katheter wird sterile in die Harnröhre und die Blase eingeführt.
  • Füllung der Blase: Über den Katheter wird ein Kontrastmittel langsam in die Blase eingeführt, um diese zu füllen.
  • Röntgenbilder: Während der Blasenfüllung und während der Miktion (Wasserlassen) werden Röntgenbilder aufgenommen, um den Kontrastmittelverlauf durch die Harnröhre und den Harntrakt zu visualisieren.
  • Beurteilung: Die Aufnahmen werden von einem Radiologen ausgewertet, um Anomalien zu identifizieren.
  • Nachsorge: Nach der Untersuchung kann das Kind wieder normal urinieren, um das verbliebene Kontrastmittel auszuscheiden. Es ist wichtig, auf eventuelle Beschwerden oder Komplikationen zu achten.

d)

Nach der Operation zeigt das Kind keine Anzeichen von Beschwerden mehr, wird aber regelmäßig postoperativ überwacht. Welche Aspekte sollten bei der Langzeitüberwachung eines Patienten nach einer Hypospadiekorrektur berücksichtigt werden?

Lösung:

• Regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen: Regelmäßige Kontrolltermine sind notwendig, um den Fortschritt der Heilung und die allgemeine Gesundheit des Kindes zu überwachen. Diese Untersuchungen sollten je nach ärztlicher Empfehlung in festgelegten Intervallen stattfinden.
• Beurteilung der Harnröhrenfunktion: Es ist wichtig, die Funktion der Harnröhre zu überprüfen, um sicherzustellen, dass der Urinfluss normal und ungestört ist. Dies kann durch eine Uroflowmetrie oder andere diagnostische Tests erfolgen.
• Überwachung von Komplikationen: Bei der Nachsorge sollten mögliche postoperative Komplikationen wie Urethrafisteln, Strikturen oder Narbenbildung frühzeitig erkannt und behandelt werden. Beobachte das Kind auf Anzeichen wie Schmerzen beim Wasserlassen, ungewöhnlicher Harnstrahl oder Infektionen.
• Körperliche Entwicklung und kosmetische Ergebnisse: Die körperliche Entwicklung und das ästhetische Erscheinungsbild des Urogenitaltrakts sollten kontinuierlich bewertet werden. Informiere die Eltern über die Möglichkeit einer erneuten Intervention, falls kosmetische oder funktionelle Probleme auftreten.
• Langfristige sexuelle Gesundheit: Während das Kind wächst, ist es wichtig, mögliche Auswirkungen auf die sexuelle Funktion zu berücksichtigen. Die Aufklärung und Beratung der Eltern und später des Kindes über mögliche Fragen oder Probleme sind von großer Bedeutung.
• Psychosoziale Unterstützung: Die psychischen und sozialen Auswirkungen einer angeborenen Fehlbildung und deren Korrektur dürfen nicht unterschätzt werden. Eine Zusammenarbeit mit Psychologen oder Beratungsstellen kann hilfreich sein, um das emotionale Wohlbefinden des Kindes zu unterstützen.
• Lebenslanges Monitoring: In einigen Fällen kann eine lebenslange medizinische Überwachung notwendig sein, um sicherzustellen, dass keine langfristigen Probleme auftreten. Regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen auch im Erwachsenenalter können empfohlen werden.